肝癌治疗不能只盯着动刀子 联合探索

近年来，肝癌治疗手段日益丰富，尤其是免疫治疗风头正健，国内外、中西医从不同角度深入研究。第十一届海峡论坛卫生健康分论坛日前在厦门市举行，在“肿瘤防治最新进展——肝癌与免疫”分论坛上，与会专家就此主题进行交流，探究新方向、展望前景。

肝癌是我国三大癌症之一，发病率高、病情进展迅速。全球每年新发肝癌70余万例，超过半数在中国。中国人肝癌发病有如下特点：80%~90%合并肝炎肝硬化；肝脏代偿能力差，手术切除范围受到限制；肝癌发病呈老年化趋势，高发年龄为60岁~69岁。

在肝癌治疗中，对中央型肝癌的探索代表现代医学肝癌治疗的发展历程。中央型肝癌是指与肝静脉、门静脉、胆管系统肝内主干分支或肝后下腔静脉粘连，或距离小于1厘米的肝肿瘤。由于肿瘤毗邻肝内重要血管和胆道交错处，治疗难度极大，尤其需要肿瘤外科、肿瘤内科、放疗科、介入科、影像学科、超声消融科、中医科、肝病内科、精神心理学科、药剂科、营养科等多学科协作。

外科是综合治疗中的重要环节，为综合治疗创造条件，治疗中尤须强化“微创”理念，不能为了切除肿瘤而给患者带来新的、不必要的损伤。肝癌微创外科包括三个层次：腹壁微小切口，带瘤肝组织的精准切除，肝脏切除过程中区域动态的血流阻断方法。

我们原创性提出的肝区域选择性适时血流阻断技术，化繁为简，由扩切转为雕琢，有效降低患者正常肝组织缺血后再灌注损伤。12年前，我们团队就开始探索中央型肝癌以手术为主的综合治疗，至今，中央型肝细胞肝癌的切除率一直保持100%，且无围手术期死亡。我院今年还将举办第8届国家级继续教育培训班，积极开展技术推广，惠及更多患者。

特别值得强调的是，外科医生不能只盯着“动刀子”。肝功能慢性衰竭，内环境失调，免疫功能失衡是导致肝癌发生的重要因素。在我们的临床实践中，一直秉持的治疗指导思想就是维护机体内在平衡，保护和调节免疫功能，在此基础上攻击癌瘤。

西医切除病灶，中医固本培元，中西医协同治疗肝癌具有联合、互补的优势。在协同治疗中，我们坚持四大原则：平等原则，强调中西医同等重要；中心原则，强调以人为本、治病救命；早期原则，强调二级预防，早用中医；全程原则，强调不同病期、主辅有别。结合中医强调整体观，西医突出精准的各自优势，提高治疗效果。

我国传统医学在扶正协同上有独特价值。今年4月，国家科技重大专项慈丹胶囊治疗原发性肝癌Ⅳ期临床研究在上海结题。该研究由中国科学院院士吴孟超担任课题组组长，海军军医大学东方肝胆外科医院联合中国医学科学院肿瘤医院等13家机构历时5年共同完成。这一纳入1632例肝癌术后患者的随机对照研究结果显示，肿瘤术后两年复发率试验组为39.7%，对照组为64.5%。该研究为中西医结合治疗肝癌提供了有力的循证医学证据。作为参与该课题研究的首席科学家、课题副组长之一，我对中西医协同治疗的未来充满信心。

不同免疫疗法联合是探索重点

肝癌的致病因素很多，包括化学、物理因素，以及乙肝病毒感染等。由于机体的免疫系统具有免疫监视、防御、调控的作用，当机体受到外来病原侵入，或机体细胞发生突变时，能够被免疫细胞有效清除，从而维持机体的健康。因此，肿瘤的发生发展，归根结底是由于恶变的肿瘤细胞逃脱了机体的免疫监视和清除。而由此研发的免疫治疗，目的就是能有效控制和清除体内的肿瘤细胞。

过继性细胞免疫治疗是指从肿瘤患者体内分离免疫活性细胞，在体外进行扩增和功能鉴定，然后回输给患者，以达到直接杀伤肿瘤或激发机体免疫应答杀伤肿瘤的目的。肝癌的非特异性细胞免疫疗法主要包括细胞因子诱导的杀伤细胞（CIK）、自然杀伤细胞（NK）和树突状细胞刺激的CIK细胞（DC-CIK），与手术、放化疗、介入治疗等传统治疗手段联合应用，能延长患者的总生存期、减少复发率、提高生活质量。而以树突状细胞疫苗、细胞毒T淋巴细胞（CTL）、肿瘤浸润的T细胞（TIL）为代表的特异性细胞免疫治疗，由于针对肿瘤细胞表达的抗原，使其杀伤肿瘤具有精准性，提高了治疗的有效率。

近年来，CAR-T和TCR-T细胞疗法成为抗肿瘤细胞免疫治疗的新生力量。其利用基因工程技术，在患者T细胞上安装结合肿瘤抗原的“探头”CAR/TCR，大大提高了T细胞对于肿瘤细胞的亲和力，使得原来识别能力低下的T细胞能够有效地识别并杀伤肿瘤细胞。该技术也为肝癌的免疫治疗带来曙光，如靶向肝癌GPC-3的CAR-T、靶向MUC1的CAR-T等。基于病毒与肿瘤的相关性，近年来，靶向肿瘤相关病毒的TCR-T细胞治疗发展迅速，针对HBV相关分子设计的TCR-T成为肝癌精准靶向细胞治疗的主力。

机体的抗肿瘤免疫是非特异性免疫和特异性免疫共同完成的，不同免疫疗法的联合是今后临床探索的重点。随着更多的肝癌生物学特征的揭示，发现更多肝癌抗原或分子，为CAR-T和TCR-T的应用提供更加有效的靶分子。尤其是靶向肝癌新抗原的治疗，可进一步提升免疫治疗的精准度，实现个体化治疗。