先抗炎再保护 膝关节骨关节炎更有效

骨关节炎属于退行性病变，是由于增龄、肥胖、劳损、创伤、关节先天异常、关节畸形等诸多因素引起的关节软骨退化损伤、关节边缘和软骨下骨反应性增生，又称骨关节病、退行性关节炎、老年性关节炎、肥大性关节炎等，临床表现为缓慢发展的关节疼痛、压痛、僵硬、肿胀、活动受限和畸形等，较常累及腰椎、手指间关节以及下肢负重关节如膝关节、髋关节等，临床上以膝关节发病率最高。随着人口老龄化进程的不断加快，预计到2020年骨关节炎将成为第四大致残性疾病，给患者、家庭和社会造成巨大的经济负担。

总体治疗原则

《骨关节炎诊疗指南（2018年版）》中指出：骨关节炎的治疗目的是缓解疼痛，延缓疾病进展，矫正畸形，改善或恢复关节功能，提高患者生活质量；总体治疗原则是依据患者年龄、性别、体重、自身危险因素、病变部位及程度等，选择阶梯化及个体化治疗（附图）。

底层为基础治疗，适用于所有骨关节炎患者；早期患者，依据患者的需求和一般情况，可选择适宜的基础治疗方案；病情加重，进入第二层药物治疗，在考虑患者发病的部位及自身危险因素的基础上，选择正确的用药途径及药物种类；病情进一步加重，在基础治疗和药物治疗无效的前提下进行手术治疗，手术方案需依据患者病变部位、病变程度、一般情况以及自身意愿综合考虑。

关节腔注射药物

关节腔注射药物可有效缓解疼痛，改善关节功能。对于基础治疗无效但是病变又没有严重到需要手术治疗，单纯口服镇痛药物效果不明显或者因为抗炎镇痛药物副作用无法长期反复应用的骨关节炎患者，关节注射玻璃酸钠是很好的选择。

玻璃酸钠在骨科和运动医学相关疾病的治疗中发挥着广泛而独特的作用，其最重要的应用之一是作为黏弹介质补充疗法治疗骨关节炎，能有效缓解疼痛，改善关节功能，安全性良好，而且具有广泛而成熟的应用经验，在欧洲、美国及中国多部指南或共识中，玻璃酸钠均被推荐用于骨科和运动医学相关疾病的治疗（详见附表）。

我国《玻璃酸钠在骨科和运动医学相关疾病中的应用专家共识（2017年修订版）》推荐的适应证包括：

1.可用于大关节骨关节炎非急性肿胀期，常用于膝、肩、踝、髋、肘、腕等关节，尤其是轻、中度骨关节炎患者，对于缓解患者疼痛、改善关节功能等具有良好疗效，且安全耐受。

2.可用于非甾体类抗炎药（NSAIDs）等镇痛药物禁忌或无效的患者，可缓解疼痛、改善关节功能。

3.可用于不适合全膝关节成形手术或希望延缓手术时间的重度膝骨关节炎患者。

临床实践

在临床工作中有医生发现，对于一部分骨关节炎患者，即使诊断很明确，严格按照指南给患者膝关节注射了玻璃酸钠，无论是普通的玻璃酸钠制剂（2ml，每周1次，连续注射5次），还是交联的玻璃酸钠（6ml，每年1次），患者的骨关节炎症状，包括关节肿胀和疼痛却得不到很有效的缓解。

其实，这主要是没有全面评估患者膝关节肿胀和疼痛的原因，有时候除了关节软骨的退变和炎症，膝关节周围韧带和滑囊的炎症也是引起症状的主要原因之一。在关节注射玻璃酸钠之前，一定要充分消除这些炎症反应，才能使玻璃酸钠发挥最有效的关节保护作用。

社区的张医生最近很困惑，虽然他曾在三甲医院的骨科进修学习并且参加了关节注射治疗技术操作的培训，但临床工作中却发现，很多他诊治的骨关节炎老年患者膝关节注射玻璃酸钠后却反馈说治疗没有达到预期效果，即使应用的是进口药物，膝关节肿胀疼痛的症状也没有得到有效缓解。张医生反复检查自己的诊断是没有问题的，穿刺注射操作也符合规范，问题究竟出在哪里了呢？他联系了进修医院的老师，寻找帮助。

老师问他：在接诊患者时，除了询问病史和症状，结合膝关节的影像学结果诊断骨关节炎的同时，有没有仔细查体？有没有关注患者膝关节具体肿胀的部位？有没有详查膝关节疼痛的具体位置？建议再复习一下膝关节的局部解剖。

张医生打开解剖书找到膝关节的图片，发现维持膝关节功能的结构除了关节软骨之外，还包括关节内的内侧半月板、前后交叉韧带，关节外的内外侧副韧带、髌韧带，另外还有髌上滑囊、鹅趾囊等，这些都是他之前诊治膝关节骨关节炎时忽略的部分。

老师又叮嘱他，如果骨关节炎患者除了典型的关节软骨退变的典型症状，在关节周围的韧带、滑囊同时存在无菌性炎症，一定要先通过局部注射小剂量激素来进行抗炎治疗（如果存在激素应用的禁忌，可以考虑注射臭氧，也能达到类似的效果），然后再进行关节注射玻璃酸钠，才能得到满意的治疗效果。

对于关节内炎症很严重的情况，如果有积液需要把积液尽量抽吸出来，同时注射小剂量激素抗炎，这样要比盲目地直接注射玻璃酸钠到关节腔更有效。

张医生把老师的指导牢记于心，在这之后对每一位来就诊进行关节注射治疗的骨关节炎患者都更加仔细查体，如果发现在关节外韧带或滑囊存在局部肿胀和明显压痛点，都会先局部注射1%利多卡因2～3ml+曲安奈德5mg/部位，1周之后如果患者感觉疼痛明显缓解，才开始关节内注射玻璃酸钠的治疗。果然，患者对治疗效果的满意度大幅提高。

在中国，骨关节置换手术与人工关节费用昂贵，无法被广泛应用于临床。在人口老龄化和健身运动普及的趋势下，庞大的骨关节炎患者需要直面长期的慢病自我管理需求。在骨关节炎治疗过程中，临床医生根据患者的个体化病情情况，选择充分抗炎之后再注射玻璃酸钠，可以获得更好的治疗效果，增加患者的治疗依从性，使得患者更积极规范配合治疗，避免自行中断治疗，是获得满意疗效的重要环节，在基层临床工作中值得推广。