三成心梗不典型 高危人群胃痛需警惕

在临床工作中，心脏病与胃病的早期症状往往容易混淆。如果不注意，把心脏病当“胃病”治疗会酿成大祸，这是临床上极易产生纠纷的问题之一。心脏病和胃病引起的不适症状在一定程度上有近似之处，尤其是老年人的心脏疾患缺乏特异性，经常以腹痛为首发症状。如果医生和患者都以为是胃病，没有多加重视，极易出现猝死。所以，对于患有高血压、冠心病、糖尿病的心肌梗死高危人群，任何部位发生不明原因的疼痛，首先要排除心脏问题。

临床病例

患者女性，55岁，以“腹痛6小时”为主诉入院。患者于6小时前由于过度悲伤和劳累出现腹痛，以上腹部为著，呈持续性隐痛不适，放射至背部，伴恶心、呕吐，无腹泻、呕血及黑便，无畏寒、发热，无头昏、头痛，无胸闷、心悸、气短。门诊以“慢性胃炎”之诊断收入院。

入院后急查血常规：白细胞、血小板、血红蛋白均正常，中性粒细胞百分率91.31%，血、尿淀粉酶均正常。心肌酶：肌酸激酶（CK）216U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）9U/L，肌钙蛋白阴性。

患者既往有慢性胃炎及消化性溃疡病史，间断服用雷贝拉唑、康复新或其他药物可缓解。有高血压病史10余年，血压最高180/90mmHg，服用降压药物后血压控制在正常范围，无“冠心病”史。

生命体征平稳，发育正常，神志清，精神欠佳，痛苦表情，查体合作。心肺正常，腹平软，剑突下压痛阳性。

初步诊断：急性胃炎，高血压3级（极高危）。

入院后给予兰索拉唑30mg抑酸，每日1次；左氧氟沙星0.4g，每日1次，抗感染及支持对症治疗。入院第二天，患者诉腹痛较前有所缓解，无胸闷、胸痛、气短等不适。入院后查血脂全套、肾功能、电解质均正常。复查心电图提示：窦性心律，S-T段略改变，T波改变，V7～V9呈qR型（请结合临床）。再次复查心肌酶：乳酸脱氢酶（LDH）636U/L，CK2114U/L，CK-MB157U/L，肌钙蛋白0.4ng/ml。

结合以上检查结果，修改诊断为急性冠脉综合征，给予阿司匹林肠溶片0.1g，每日1次，抗血小板聚集；氯吡格雷75mg，每日1次，抗凝；瑞舒伐他汀5mg，每日1次，稳定斑块；静脉滴注硝酸酯类药物以扩张冠脉血管，以及丹红注射液以改善循环及营养心肌等治疗，病情稳定。

再查心肌酶，谷草转氨酶（AST）95U/L，LDH575U/L，CK799U/L，CK-MB51U/L，肌钙蛋白4.11ng/ml，心电图提示：窦性心律，肢导低电压，V7～V9呈qR型（请结合临床）。S-T段：V1～V6，V3r～V5r下移，V7～V9抬高0.05mV，T波改变。

这时我们认为，三支血管应该都再通了，但狭窄严重。为进一步明确诊断及治疗，及时行冠状动脉造影及支架植入术，患者一周后好转出院。

分析总结

上面的例子说明，患者入院早期观察病情必须多方面考虑，避免误诊。该患者到达医院住院，虽然表现是“胃痛”，作为医生必须随时观察心脏的变化，防患于未然。尤其冬季，天气寒冷，是心脑血管疾病发病的高峰期，动脉硬化的患者务必要重视可能出现的问题。

总结：非典型性急性心肌梗死要关注心肌酶变化。

患者尽管是以胃痛入院，入院检查心电图、心肌酶和肌钙蛋白均正常，但是结合年龄、性别因素，加之有高血压病史，心脑血管疾病潜在风险大大增加。所以入院后没有放弃心脏相关检查，及时发现问题，判断较早，避免了毫无征兆的突发心肌梗死。

其次，患者症状不典型很容易被误诊，所以我们反复检查以免漏诊。有数据显示：我国的心肌梗死患者中，超过1/3的临床症状不典型。

其三，患者入院时心电图、心肌酶指标均正常，也就是在住院时还未出现急性心肌梗死，只是频繁发作的“心绞痛”，当时的表现是胃痛而不是典型的心前区疼痛。医生如果不多想一点，很容易忽视冠心病等心血管疾病的问题。

其四，发现心脏问题，要及时开展治疗。患者诊断为急性冠脉综合征以后，积极用药改善冠脉情况，是有效的；三次查心肌酶表现不一样，心肌酶下降了，说明按心肌梗死治疗是有效的。以往的治疗中，医生习惯于用药物打通血管，一般患者住院半月也能好。但是对于这个患者来说，冠脉狭窄严重，再通了血管还是会狭窄，复发风险较大，加上患者比较年轻，家属态度积极，为了更好地改善预后，我们为患者进行了冠脉造影，并按需支架植入，避免猝死发生。

心肌酶中，心肌梗死的最关键指标是CK-MB。如果CK-MB是正常值高限的2倍，提示有心肌梗死的可能，结合肌钙蛋白降低可以帮助判断。

特别提醒：胃痛并不全是胃病，即使伴有恶心呕吐；心肌梗死不一定都会有心前区疼痛，如果盲目按胃病处理，容易造成误诊误治。