治不好的哮喘 这个病因竟然在颈部里

哮喘是临床上经常遇到的常见病，哮喘不难治，但是当我们遇到“难治性哮喘”时要警惕，有些疾病表现类似哮但却是完全不同的疾病，千万不要判断失误而导致病情延误。

某日周末，我在病房值班，同事小顾带亲戚来找我，说是哮喘病情严重，请我帮忙看看。

越治越差的“难治性哮喘”

患者是小顾医生的姨妈，表现为气急，走几步就要休息一下。我招呼护士给患者吸上氧气。询问病史时，患者说话都很吃力，小顾来代为陈述病情：“我姨妈在老家医院里诊断哮喘4年了，刚开始给予平喘及激素治疗后症状能有所控制，但治疗过后一段又会气急住院，程度是越来越严重，现在连走路都费劲了。”

我问：“她年轻时有过哮喘吗？以前有没有过敏性鼻炎？”

小顾说没有。

我问：“有没有做过肺功能检查呢？是怎么诊断为哮喘的呢？”

小顾说：“好像4年前有做过，报告是阻塞性通气功能障碍，就是这样诊断哮喘的，但后来好像就没有做了。”

我问：“那有做过胸部CT检查吗？结果正常吗？”

小顾说：“检查过好多次了，都说正常，CT片我也带过来了。”

我准备查体，还没有用听诊器，就听到患者“呼呼”的喘气声，两肺均是弥漫的哮鸣音，不论吸气相还是呼气相都有；而且患者吸气很费力，似乎有三凹征。我突然觉得，患者一定不是哮喘这么简单。

比检查更重要的是读懂检查

患者的CT片两肺野均干净没有什么异常，气管和支气管也未见到异常，但是似乎遗漏掉了什么。我转过头对小顾说：“我想给你姨妈再做一下肺功能和胸部CT的检查。这张CT有一个地方没有扫到，就是颈部气管，而患者的问题很可能就出在这里。另外，患者的肺功能单子我没看到，而肺功能检查结果里的阻塞性通气功能障碍并不全是哮喘导致的。”

过了两个小时，肺功能和胸部CT检查结果都出来了，我看完后悄悄走出来和小顾说：“原因我找到了，你姨妈不是哮喘，她这么多年都被误诊了。”

患者声门下2cm左右的气管明显狭窄，长度约有3～4cm，肿瘤环绕着气管生长，局部增厚突出。肺功能检测结果是，患者不论是在吸气的时候还是呼气的时候，曲线均是平坦的而且数值很低，我们称之为平台样改变，这是上气道固定性狭窄的特征图像。

由此看来，这是一个明显被误诊的病例。从以往的经验和文献来看，气管腺样囊性癌的可能性最大。这种肿瘤介于良恶性之间，它的生长方式以沿气管环形生长为特点，因此早期不容易被发现，表现为活动后呼吸困难，但其实早期肺功能可以发现与常见的哮喘肺功能不一样。后期随着肿瘤的生长出现了吸气性呼吸困难，从临床表现上与哮喘的呼气困难完全不同，而有的医生会根据肺部听诊有干啰音仍旧判断为哮喘，其实我们说哮喘是以呼气相干啰音为特点，而气管肿瘤则是吸气相干啰音。

小顾听到这里，叹道：“原来如此，我姨以前没有哮喘，所以当我听说她得哮喘也很奇怪，不过哮喘总的预后良好，所以我也没太在意。唉！我这个姨真命苦啊，以前生过乳腺癌，而且两边都得过，两侧乳腺癌的病理类型还不一样，还都不是常见的病理类型。”

我说：“这说明你姨妈存在某种基因缺陷，有这样的病史的患者往往其他脏器也会生肿瘤，而且病理类型特殊。”

小结

对于“难治性哮喘”，一定要注意鉴别诊断，最重要的就是气道的病变。按我的经验，会特别注意气道的影像学变化，必要时行气管三维重建，另外，对于肺功能检查的图形要会解读。作为一个呼吸专科医生，如果不会自己研判肺功能和CT，就无法很好地为患者服务。

从这例患者的误诊经历可以看出，这例患者两年前的CT片子其实就已经有端倪可循了，患者的肺功能检查结果也并不足以诊断为哮喘，但接诊医生对于一些解释不了的情况没有钻研的精神，甚至有些医生自己不会看报告，例如呼吸科医生不会看流速容量曲线环，对具体的数字不理解，对呼吸生理这些基础知识缺乏了解，只满足肤浅的认识。在这里，我提醒各位医生读者，要提高自己的临床水平，一定要对基础知识进行深入了解，认真查体，对不明白的问题反复思考找到疾病根源，避免误诊。