肩周炎的康复治疗 一辨二治三运动

近日，门诊收治一位中年男性患者，主诉“肩颈疼痛伴活动受限半月”，发病时家属看到科普文章怀疑是脑卒中，故让患者至神经内科就诊，经完善头颅CT，排除脑血管急性病变，考虑“肩周炎”，医生建议他到康复科进行康复治疗。经询问病史、查体及康复评定后，行肩关节X片检查，最后确定诊断为“肩周炎”。医生为其制定了肩关节主动运动处方，患者坚持运动1月后，关节疼痛基本缓解，活动度恢复正常。

肩周炎是排除一切已知因素和器质性损伤，病因不明，发病机制不清楚，以肩关节疼痛和活动受限逐渐加重为主要症状的一种疾病。同时它具有自限性，平均病程2年，短则15个月，长则达10年。疾病早期以疼痛为主且夜间加重；慢慢发展为缓解期，此期疼痛减轻，肩关节各方向（特别是内外旋和内收外展运动）活动受限；最后便进入恢复期。

一般来说，脑卒中和肩周炎很容易鉴别，但当肩周炎以活动受限为主，疼痛不明显的时候，就需要靠肩关节查体及神经系统查体初步鉴别，并通过X片、磁共振等影像学进一步明确。

类似疾病相鉴别

除了脑卒中，肩周炎常与以下几种疾病相鉴别：

颈椎病：神经根型颈椎病可因C3神经根受到刺激出现肩部周围疼痛。二者鉴别主要是，颈椎病出现单根神经损害少，往往有前臂及手的根性疼痛，且神经定位体征明确，头颈部的体征多于肩关节体征。

肩部肿瘤或胸部肿瘤：此类病少见，但通过X片均能明确诊断，且肿瘤的疼痛会逐渐加重，无论肩关节处于哪种体位均会出现疼痛。肩关节盂唇损伤，O'Brien试验阳性，磁共振和关节镜可帮助进一步诊断。

肩峰下滑囊炎：患者多为年轻人，肩部疼痛，多在肩峰下，局限性隆起，伴囊性波动感，压痛点在肱骨大结节处，肩关节外展及旋转活动受阻明显。

肩袖损伤（肩关节撞击综合征）：疼痛出现在肩关节外展60°～120°，其他活动度无痛。

常用治疗方法

针刺结合推拿：中医常用推拿手法，运用一指禅、按和揉等手法松解挛缩和痉挛的软组织，结合针刺可以使肩周炎的病程缩短及疼痛减轻。急性期就可以进行针刺及推拿干预。

小针刀疗法：起源于《黄帝内经》，改良并创新地运用于现代痛症、痉挛和萎缩等神经肌肉疾患。结合西医解剖学知识，在盲视下对黏连的组织进行切割剥离，以疏通经络、恢复人体整体动态平衡和促进局部血液循环、加速炎性因子的吸收从而阻断疼痛的恶性循环。急性期用小针刀可缓解疼痛，缓解期及恢复期可在缓解疼痛的基础上改善关节活动度。

局部封闭疗法：利用麻醉药物（利多卡因、丁哌卡因、维生素B1、维生素B12、曲安奈德或泼尼松龙混合液）于喙突、肩峰下、冈下肌、肱二头肌长头腱、三角肌止点和结节间滑膜鞘等常见压痛点进行封闭，一般治疗要3～5次。封闭疗法常用于急性期。

麻醉下手法松解：这是一种麻醉下的“手术方法”。肩周炎病变范围广，关节囊及软组织挛缩严重，经针灸、药物、推拿等治疗3个月以上，症状未见缓解反而逐渐加重时，可选择麻醉下手法松解。此方法多用于恢复期伴有严重关节活动障碍的患者。患者在静脉或臂丛麻醉下肌肉完全放松，然后对患肩有序地进行前屈、后伸、内外旋和外展动作，让原本黏连的软组织撕开，使之与健侧肩关节达到相同的活动范围，恢复至常。这往往是反复治疗无效的患者的最终治疗方法。

物理治疗：超短波疗法、微波疗法、调制中频电疗法可以起到镇痛作用，常用于急性期疼痛明显时，每日1次，1次15分钟，2～3个疗程。直流电离子导入方法、超声波疗法可以起到松解黏连作用，1～2疗程起效。过度到缓解期后，可加红外线局部照射，1次20分钟，1～2疗程。

关节松动术：根据Maitland手法分级，Ⅰ、Ⅱ级用于因疼痛引起关节活动受限，即肩周炎急性期。Ⅲ级用于关节疼痛伴僵硬，Ⅳ级用于治疗关节周围组织黏连、挛缩引起的关节活动受限，即肩周炎缓解期及恢复期。松动手法后，应嘱患者进行主动关节功能练习。

除了上述常用方法外，肩周炎患者常采取运动疗法辅助减轻疼痛，但并不是每个阶段都适合使用运动疗法的。

急性期

此期疼痛剧烈，应服用消炎镇痛药物，制动为主，不适合运动疗法，待疼痛不剧烈时，可以做等长肌力训练，或在不加重疼痛的活动范围内进行等张肌力训练。

缓解期

1.等长肌力训练在肩关节固定情况下，进行肩关节内收、外展、内旋、外旋、前屈等模式的等长肌力训练。此训练可在治疗师的帮助下进行，也可在家自己进行练习。

2.徒手伸张法训练肩关节挛缩的患者可采用此种方法，此法全程需要治疗师帮助。如患者仰卧，肩关节外展，肘关节屈曲，治疗师一手握住肘关节，利用同侧前臂和肘关节固定患者的上臂和肩关节，另一手握住患者腕关节，再向外牵拉肘关节的同时进行内外旋训练；又如患者俯卧位，治疗师一手固定其肩关节，一手握住肘部，利用双手相反方向的力进行肩关节伸展训练。

3.扩大关节活动范围的辅助主动运动

滑轮法：健侧辅助患肢完成肩关节的辅助主动运动。根据肩关节活动受限的运动模式，调整滑轮的方向及位置，如前屈困难可将滑轮置于患者前上方。此法每日2～3次，每次30分钟。

棍棒操：双手持体操棒（或毛巾），用健侧帮助患肢做肩部各轴向的助力运动。此法每日2～3次，每次30分钟。

4.肩关节主动运动训练

Codman下垂摆动练习：立位，体前屈，患肢自然下垂，使患肢前后，内外摆动和划圈，摆幅宜小到大，每次摆动到手指轻微麻感或发热。每日2～3次，每次10分钟。

牵拉训练：①双手握助木下蹲，利用自身体重牵伸肩部周围组织。每日1～2次，每次5～10分钟。②利用墙壁，肩梯，助木等做手指攀高运动。每日1～2次，每次5～10分钟。③利用肩关节活动器等进行肩部的主动运动。每日1～2次，每次5～10分钟。

抗阻运动：利用哑铃等做增强肩胛带肌肉力量的抗阻运动。每日1～2次，每次10～20分钟。

游泳：首先在水中进行上肢体操，待活动度有所改善时开始游泳，速度不宜过快，最后改为仰泳，游泳可增强上肢肌力又可改善关节活动度。每周2～5次，每次20～30分钟。

总的来说，肩周炎不可怕，需“一辨二治三运动”。先明确诊断，与其他类似疾病相鉴别，其次在急性期时中西医药物结合积极治疗消除急性炎症带来的疼痛感，配合其他非药物治疗，待缓解期开始运动治疗，这样才能使肩周炎的疼痛达到最大限度的减轻，让病程缩短。