实现慢病单病种有效管理 云南有4个妙招

近日，从云南省卫健委基层处获悉，2018年，云南省聚焦影响人均期望寿命的主要慢性非传染性疾病，落实疾病“早发现、早诊断、早治疗”的三早方针，在国家卫健委和国家心血管病中心的指导下，创造了基层高血压“医防融合”的新型单病种防控模式，取得积极进展。

随着社会经济的发展，生活水平的提高，生活方式的改变，人口老龄化的加剧，慢性非传染性疾病已经成为危害人们健康的头号杀手。特别是高血压、糖尿病的发病人群越来越多。慢性病具有发病率高、病程长、病变隐匿、并发症多、致残性高的特点。而且慢性病患者大多分散在各地社区、村组，主要由辖区基层医生开展慢性病健康管理服务。

可是，不少慢性病患者对基层医生信任度不够，仍费时、费力、费钱往大医院跑，究其根源在于：基层医生对慢性病的医疗服务能力不强；基层医疗卫生机构与上级医院分级诊疗通道对接不畅，双向转诊流于形式；作为慢性病防控主体的公卫医生与专科医生、基层医生各自为政，缺乏合作，缺少联络沟通，相关基础信息数据不能及时有效交流反馈，不能在医防融合上做好高血压等慢性病患者全程健康管理，导致慢性病早发现率、早管理率低，康复治疗管理不到位。

四个经验

云南省从四方面创建慢病单病种防控模式，是值得借鉴的：

一、创新慢病管理新机制。建立分工明确、协助有效的高血压防治“行政—疾控—专病医院”三位一体管理构架和“医院—疾控—基层”间的信息转介、分工协作机制。

二、建立基层疾病防治管理新模式。基层临床医生与公共卫生医生、乡村医生、社区护士等以家庭医生团队形式开展工作。

三、提升基层高血压医疗服务能力。通过线上和线下培训，基层医务人员高血压防治管理能力明显提高。

四、进入大数据精准管理新阶段。利用国家高血压管理系统，建立高血压患者电子采集系统和精准管理质控体系，实现对各地、各机构必备药物配备率、任务完成率、规范管理率、处方合理率、规律服药率、血压控制率、心血管事件发生率等考核指标实时监测，精准地开展合理用药指导。

开启高血压等慢病单病种防控模式的实践证明，管理效率明显提高。慢性病综合防控必须要借助“大数据”，强化医疗与预防协作，强化专科医生、基层医生、公卫医生融合，这样才能更精准地关照慢性病患者，才能更好地减少患者的麻烦和经济支出，才能更好地促进患者的康复。

两点建议

为了更好地开展高血压等慢性病患者综合防控，笔者认为：

一、切实做好双向转诊，保证“诊疗接力棒”顺利对接。建立健全的基层医生、乡村医生与专科医生“结对子”的制度，建立高血压等慢性病诊疗QQ群、微信群，及时交流、联系。由大医院主治医师以上的专科医生组成县级以上的高血压、糖尿病单病种专科医生库，医院专科医生和所辖基层医疗卫生机构医生、乡村医生双向选择，结成对子，共同为高血压等慢性病患者提供诊治与照护。专科医生负责确诊、制订个性化治疗方案，将病情稳定的慢性病患者转诊到基层医疗卫生机构；基层医生、乡村医生根据专科医生给出的治疗方案，定期随访、观察，帮助患者完善生活方式，并及时将控制不良的患者转入上级医院实施规范化治疗，由专科医生给基层医生当后盾。

二、切实做好健康管理，保证“干预接力棒”顺利对接。疾控机构慢性病管理医生与基层医疗卫生机构慢性病管理医生也要“结对子”，并利用国家高血压管理系统，建立高血压患者电子采集系统和精准管理质控体系，建立高血压等慢性病防控群，按照国家基本公共卫生服务高血压管理等项目实施细则要求，强化交流、督查、指导、考评。同时，基层医疗卫生机构慢性病管理医生要与基层慢性病诊疗医生多进行横向联系，及时了解高血压等慢性病患者情况，以便更针对性防控、管理。

只有多管齐下，采取医防融合的综合措施，才能真正实现高血压等慢性病的有效管理，促进慢性病患者的康复。