治疗痛风患者 这10个问题值得你关注

痛风是一种终身疾病，目前尚不能彻底根治，但只要合理处置，完全可以有效控制。遗憾的是，目前临床上由于认识错误和/或治疗不规范，很多患者病情反复，最终导致关节、肾脏等靶器官严重损害的例子并不少见。笔者就临床所见的问题，总结如下。

一、哪些患者需要降尿酸药物治疗

根据我国2016年《痛风诊疗指南》，凡每年反复发作，发作次数≥2次的急性痛风患者；已经出现慢性病变（如痛风石、尿酸性肾结石、关节骨质破坏等）的痛风患者；无症状的单纯高尿酸血症患者，均应给予降尿酸药物治疗。

另外，如果同时合并心血管病危险因素或心血管疾病，当血尿酸＞420μmol/L(男)或＞360μmol/L(女)，即应给予降尿酸药物治疗；如果不合并心血管病危险因素或心血管病，当血尿酸＞540μmol/L，也应直接给予降尿酸药物治疗；对于无心血管病危险因素、血尿酸在420～540μmol/L之间的男性或360～540μmol/L之间的女性，建议先给予生活方式干预3～6个月，如果血尿酸仍不降，则应启动降尿酸药物治疗。

二、如何科学合理地选择降尿酸药物

按照导致血尿酸增高的原因，大致可分尿酸合成增加型、尿酸排泄障碍型以及混合型三种类型。尿酸合成增加型患者，应选择抑制尿酸生成的药物，如别嘌呤醇、非布司他（对有心血管疾病或心血管危险因素的患者可能会增高心力衰竭的风险）；尿酸排泄障碍型患者，选择促进尿酸排泄的药物，如苯溴马隆等。而对于混合型或难治性痛风患者，则可联用抑制尿酸合成药和促尿酸排泄药，如“别嘌醇+苯溴马隆”方案。在选择药物时，除了考虑患者尿酸增高的原因外，还要充分考虑药物的不良反应以及患者的肝肾功能等基本状况。

三、痛风所致炎症，是否需要用抗菌素

否。痛风急性发作时，患者受累的关节会出现红、肿、热、疼等炎症反应。但痛风性关节炎是尿酸盐在关节及周围软组织中沉积所致的无菌性炎症，具有自限性，上述症状大多可在3～7日内自行缓解，抗菌素治疗是无效的。

四、痛风急性期，如何选择镇痛药物

本着“急则治标”的原则和我国2016年《痛风指南》，消炎镇痛的药物主张早期使用，越早使用治疗的效果越好，尽量在患者痛风发作24小时内服用。痛风急性期主要是消肿止疼，一般首选非甾体类消炎药（NSAIDs）；对NSAIDs有禁忌证的患者，建议单独使用低剂量秋水仙碱；若NSAIDs及秋水仙碱效果欠佳或不能耐受的患者，可以短期口服糖皮质激素。

五、痛风急性期期间，降尿酸药物到底用不用

早期不用。在痛风急性期，降尿酸药物可能会导致患者因血尿酸水平显著波动而引致疼痛复发甚至加重的情况。根据我国指南推荐，痛风急性发作缓解至少2周后再开始降尿酸药物治疗。但若此前患者一直应用降尿酸药物，则可不必停用。

六、治疗痛风必须长期用药吗

是。痛风是一种慢性代谢性疾病，只有把血尿酸平稳控制在目标水平，才能有效防止它所带来的各种急慢性损害。因此，如果患者单纯通过改善生活方式（如低嘌呤饮食、忌酒、减肥等）不足以使血尿酸长期维持正常，就需要长期用药，即便是在无症状的“发作间歇期”也不宜停药，否则，很可能会引起血尿酸升高，导致痛风反复发作。

七、哪些药物会影响血尿酸的排泄

临床上有些药物如利尿剂、降压药、阿司匹林、抗结核药物等均会降低尿酸的排泄，长期使用会导致血尿酸浓度升高，在权衡利弊后选择对尿酸影响较小的使用。小剂量阿司匹林作为心血管疾病的防治手段不建议停用。

八、疼痛缓解以后，降尿酸药还要继续用吗

是。痛风发作时只要吃上止痛药（如秋水仙碱）后，症状很快就能缓解；即便什么药都不用，疼痛症状大多也能在2周内缓解。但疼痛缓解并不代表痛风痊愈，如果不纠正高尿酸血症，它对关节、肾脏以及心血管的损害就不会停止，因此，疼痛缓解后，即便患者没有任何症状，只要血尿酸控制不达标，也仍然应给予降尿酸药物治疗。

九、如何防范降尿酸药物的不良反应

降尿酸药物都有一定的不良反应，为了确保用药安全，患者用药须从小剂量开始，而且要定期复查肝肾功能、血常规及尿常规等。比如，别嘌呤醇对肝肾有一定影响，并可导致骨髓抑制和致死性超敏反应综合征，患者需要定期检测肝肾功能及血常规。非布司他在WHO全球个例安全性报告数据库系统中有可疑报告，不推荐患有心血管疾病或心血管危险因素的患者使用；苯溴马隆常见胃肠道不良反应，用药之前以及治疗期间一定要注意监测患者的肝肾功能。还要注意碱化尿液，嘱咐患者多喝水。当尿液PH值超过7.0即应停药，以防形成草酸钙或其他类结石。

十、不用药物治疗，可以通过调整生活方式降低尿酸吗

部分患者可以。病情较轻的患者可以单纯靠调整生活方式（如低嘌呤饮食、忌酒、多喝水、减肥等）能将血尿酸调整至正常范围，达到临床治愈。但假若通过调整生活方式也不能降低尿酸时，必须采取药物治疗。因为目前痛风尚不能彻底根治，但绝大多数患者通过调整生活方式+系统药物治疗的手段，是能有效控制痛风症状的反复发作的。

其他问题

血尿酸水平并不是越低越好，而是要控制在一个合适的浓度范围，不宜低于180μmol/L。因为生理浓度的血尿酸水平对神经系统有一定的保护作用，如果血尿酸水平过低，有可能增加患者神经退行性疾病发生的风险。

另外，有些患者在服用降尿酸药物不久后会再次出现痛风发作的情况，这是由于血尿酸水平下降过快，致使已形成的结晶从关节滑膜脱落，重新分布并沉积在关节周围。为了避免发生这种情况，临床上治疗用药时应注意，一是降尿酸药物应从小剂量开始，逐渐加量；二是在服用降尿酸药物的同时配合服用小剂量的NSAIDs或秋水仙碱。

同理，痛风发作时血尿酸水平也不一定会升高。这也提醒我们，在痛风急性发作期间，即便血清尿酸正常，也不能完全排除痛风的可能。尤其是有典型的痛风症状的患者，如单个关节红肿热痛等情况，应等关节疼痛缓解后，再次复查尿酸，明确诊断。