疾病标签对“癌症”患者治疗决策的影响

 情绪效应对于人类的影响不可谓不大，在对癌症问题的治疗决策上，情绪效应到底会起到什么样作用呢？近日发表在JAMAoncology杂志上的一项调查研究，非常有趣，研究者想确定疾病标签（癌症、肿瘤、结节）是否在低风险恶性肿瘤的患者决策中发挥作用，并确定疾病标签效应的大小与治疗和预后的偏好相比到底如何。

目的

研究者试图确定给予甲状腺肿瘤的标签是否可以在患者决策中发挥作用。研究者不仅对患者根据各种疾病标签做出的治疗决策感兴趣，而且对了解标签对癌症诊断的其他属性的影响程度感兴趣，包括其推荐的治疗和预后。

该研究采用离散选择试验（DCE）模式，这是一种选择建模方法，通过分析受访者做出的决策来量化偏好。在DCE中，通过系统描述具有若干属性的替代场景，要求参与者进行偏好选择。特定属性的选择概率与其对受访者的价值成比例，其允许估计每个属性的相对重要性。研究者假设参与者愿意通过接受不太理想的治疗和预后来进行权衡以避免癌症标签。

方法

共有1314名美国居民参与在线调查进行离散选择试验，参与者在一系列假设的小插图之间进行偏好选择，这些小插图描述了小甲状腺病变的偶然发现。小插图在3个属性上有所不同：疾病标签（癌症、肿瘤或结节）、治疗（主动监测或甲状腺切除术）、进展或复发的风险（0、1％、2％或5％）。研究者使用贝叶斯混合logit模型评估每个属性与小插图选择的可能性的独立关联。

离散选择试验中使用的视觉辅助工具

结果

将癌症疾病标签的偏好权重与其他属性的偏好权重进行比较后发现，在1068名健康的受访者中[女性605名，男性463名；中位年龄为35岁（范围18~78岁）]，癌症疾病标签在受访者决策中发挥了相当大的作用，不依赖于提供的治疗和进展风险或复发。

参与者接受进展或复发风险增加4个百分点（从1％增加到5％），以避免将其疾病标记为癌症而更支持是结节[边际替代率(MRS)，1.0;95％可信区间(CrI)，0.9~1.1]。对结节标签而不是癌症的偏好与对手术主动监测的偏好程度相似（MRS，1.0；95％CrI，0.9~1.1）。

讨论

研究者发现疾病标签在患者对低风险恶性肿瘤的看法中起着重要作用。这一作用的重要性很大：疾病标签对于参与者来说与他们接受的治疗同样重要，并且他们愿意接受更差的预后以避免将他们的疾病标记为癌症。尽管研究主要集中在甲状腺癌上，但其他惰性恶性肿瘤也可能存在类似的发现，如某些类型的乳腺癌、黑色素瘤、肺癌和前列腺癌。

癌症作为疾病实体的异质性无疑有助于过度治疗低风险恶性肿瘤。从个人或其他人的侵袭性恶性肿瘤经历中获得关于癌症的认识可能会放大对癌症风险的反应。参与者更喜欢手术治疗，即使它导致癌症诊断的预后比任何其他疾病标签更差。当独立考虑治疗时，主动监测优于手术。这种自相矛盾的决策表明，当我们将这种疾病标记为癌症时，消除这种疾病，甚至损害预后，是一种强烈的本能。在癌症标签下优先进行侵入性治疗的其他证明支持这一结论。

治疗决策应建立在对治疗方案、相关风险和预后的讨论上，而不是疾病标签上。各种策略可以减轻癌症标签对临床合理决策的潜在威胁。美国甲状腺协会指南建议增加小型低风险病变的活检阈值，以减少过度诊断。在讨论活检决定时，临床医生应告知患者诊断惰性癌症的所有后果，包括偏向决策的风险，以支持可能比主动监测具有不确定益处的潜在病症治疗。正如美国国家癌症研究所建议的那样，另一种策略是保留癌症这个词来描述具有更大恶性潜能的疾病。在预处理评估能够识别低风险病变的情况下，这是可能的。在其他情况下，例如具有乳头状核特征的非侵袭性滤泡性甲状腺肿瘤，需要对整个甲状腺结节进行组织病理学检查以进行诊断，并且在初始治疗之前可能无法使用替代标签。同时，还必须考虑患者的观点，因疾病名称对患者生存和治疗遗憾有不确定的影响。此外，取消癌症一词可能会影响对后续行动的依从性，因为这可能会导致风险混乱。确认没有癌症可能会减轻患者定期参加推荐的监测随访的动机，以及临床医生在解释这些监测随访时的勤奋程度。

结论

疾病标签在患者偏好中发挥作用，与治疗风险或预后无关。提高活检阈值或从疾病标签中删除癌症一词可以减轻患者对低风险病变积极治疗的偏好。当支持潜在无害的上皮恶性肿瘤的治疗决策时，医疗保健专业人员应该强调治疗风险和益处以及自然疾病史。由于患者的情绪反应或对预后的误解，癌症疾病标签可能导致低风险恶性肿瘤的过度治疗。决策应由治疗和预后的风险和益处驱动，而不是疾病标签。