胆固醇是心脑血管病的元凶吗

 随着社会老龄化和城市化进程加快，以及一些不健康生活方式的流行，我国居民心血管病（CVD）危险因素普遍暴露，呈现在低龄化、低收入群体中快速增长及个体聚集趋势。目前，CVD死亡占城乡居民总死亡原因的首位，防治CVD刻不容缓。

一、关于胆固醇和动脉粥样硬化性疾病的关系如下

动脉粥样硬化性疾病，包括冠心病、脑卒中等。主要危险因素包括，高血压、吸烟、高胆固醇和低高密度脂蛋白、糖尿病、肥胖、久坐不动等。

血中的胆固醇主要来自内外两个方面，内源性主要是肝脏合成，是胆固醇的主要来源，饮食中的胆固醇占到1/7-1/3，它的吸收受到遗传和代谢状态的影响，存在较大的个体差异。因此饮食中胆固醇的吸收不等于血总胆固醇和低密度脂蛋白升高，目前没有食用胆固醇可能增加心脑血管病的证据。

饮食中的脂肪酸有好坏之分，因为膳食中脂肪酸的性质，例如饱和脂肪酸对胆固醇合成速率和血脂的影响更为明显，引起血胆固醇的升高。建议饱和脂肪酸的摄入低于膳食总能量的10%。

在2015版美国、日本膳食指南，2016版中国居民膳食指南，均未提及限制胆固醇。但请一定注意，指南中核心推荐的一般人群进食方式：食物多样，谷类为主，吃动结合，健康体重，多吃蔬果、大豆、奶类，适量吃鱼禽蛋瘦肉，少盐少油，控糖限酒。

因此，这并不意味着胆固醇的摄入可以毫无节制，血脂水平的升高确实与心血管病风险增高有关。对于具有慢性病或血脂偏高的人，仍需注意胆固醇摄入。对于心脑血管病高危因素的患者，或已经罹患冠心病、脑梗死的患者，胆固醇的摄入应当受限。例如，现有证据证明，冠心病患者推荐低密度脂蛋白低于1.8mmol/L，在临床实践中，只用药物降脂是不够的，还需要限制饮食中的胆固醇摄入和增加有氧运动，促进脂肪的消耗。

二、他汀，神药还是毒药？

他汀，临床降脂药物的首选：大量的临床研究证实，心血管疾病的致病性危险因素是低密度脂蛋白胆固醇水平升高。他汀类药品可以降低血中的低密度脂蛋白，有显著抗氧化、抗栓塞和抗炎症等多重作用，可改善动脉粥样斑块的稳定性，从而对心血管疾病有很好的防治效果，也逐步成为了临床降脂药物的首选。

美国医学会杂志（JAMA）在2016年底发表了一篇题为“高强度他汀类药物在二级预防中的作用”。研究人员利用美国退伍军人医疗系统，对50万例冠心病病人研究他汀类药物治疗和生存率的关系。研究中，29.6%的病人使用了高强度他汀类药物，45.6%使用中强度他汀类药物，6.7%使用低强度药物，而18.2%的病人没有使用他汀类药物。结果发现，应用他汀治疗患者较不用他汀的死亡率明显降低。

现在的问题是，应该用他汀的患者而未使用的情况很多，指南的遵循并不乐观。很多是病人得到不真实的信息报道而对他汀类药物产生抵触。比如在美国经常可以看到有律师在电视或其他媒体做广告声称可以帮助有他汀类药物副作用的病人打官司等等，久而久之产生很多负面影响。

严格掌握适应症，最大程度降低副作用风险

他汀的副作用主要包括4类，即肝脏、肌肉、肾脏与糖代谢不良反应。在临床工作中，只要严格掌握适应证，注意识别可能发生不良反应的潜在人群并采取相应的应对策略，可以最大程度的降低他汀治疗相关不良反应的风险，充分发挥其治疗作用。

肝损害：服用他汀治疗过程中少数患者可能会出现肝脏丙氨酸氨基转移酶（转氨酶）升高。发生率约为1％~3％。多数患者仅表现为轻度升高，不超过正常上限的3倍。少数情况下转氨酶可严重升高。美国认为他汀治疗过程中无需常规监测肝脏功能，但基于我国具体情况，仍建议在接受他汀治疗前以及他汀治疗4~8周后检查转氨酶。他汀治疗过程中转氨酶轻度升高，无需减量或停药，建议每4~8周复查即可。半数以上的患者无需特殊处理可以逐渐恢复正常。若转氨酶呈现进行性增高且超过3倍，或出现肝脏损害的其他临床症状，则应考虑减小他汀用药剂量或停药，必要时予以保肝药物治疗。

肌肉损害：包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解。发生率较低，但在出现肌肉酸胀疼痛或乏力等不适症状时要及时就诊，以免发生严重肌损害。用药过程中若出现褐色尿，亦应立即到医院检查。

肾损害：虽然有报道显示他汀治疗可能导致肾脏损害，但在大样本量临床试验中并未发现此现象，故临床上无需特别关注此类不良反应。并且有资料显示，慢性肾病患者应用他汀治疗可能会延缓肾脏病变的恶化并对心血管预后产生有益的影响。

对糖代谢的不良影响：他汀治疗组患者新发糖尿病风险增高9％。必须指出，对于确诊动脉粥样硬化性疾病的患者以及具有多种心血管病危险因素者，应用他汀治疗的获益是肯定的，其降低心血管事件发生率、改善远期预后的有益作用远超过因增加糖代谢异常所致的不利影响，因而不应因为过度担忧这一不良反应而影响他汀类药物的合理应用。在临床上，无论是糖尿病高危人群还是已经确诊糖尿病的患者，只要具备他汀治疗的适应证就一定要积极应用。对于这些患者，更应加强生活方式干预，特别是要嘱患者加强饮食控制与合理运动并控制体重，以降低新发糖尿病风险。若他汀治疗过程中出现血糖增高，可对其进行相应的非药物或药物治疗。

最高等级推荐

由于他汀的治疗作用远超过副作用，有多达数十万患者多项临床实验长期随访数据的支持，无论在美国、欧洲和我国的指南中，对于动脉粥样硬化性疾病的患者以及具有多种心血管病危险因素者，应用他汀治疗均为最高等级推荐。

三、兼论阿司匹林

迄今为止，在抗血小板治疗领域，没有任何药物能够超越阿司匹林的作用、甚至取代其地位。在动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）二级预防方面，该药的基石地位无需多谈，基于现有证据，阿司匹林的王者地位依旧无可撼动。即使在争议颇大的ASCVD一级预防领域，阿司匹林也并不像一些学者断言的那样走下神坛。综合近30年来大规模循证医学实验结果，阿司匹林可以降低缺血性心脑血管时间，主要的副作用是消化道损伤和出血，因此应当充分评估利益风险比。英语中有句谚语：“Don'tthrowoutthebabywiththebathwater”，对待阿司匹林在心血管一级预防同样如此。不应因为低危患者应用阿司匹林没有获益而全部否认该药在一级预防中的地位。要认真做好获益风险评估，注意评估患者全身情况和动态随访，在心血管高风险患者中合理应用阿司匹林。

四、用药，你是否经过专业医生的风险评估？

阿司匹林和他汀确实在预防和治疗各种缺血性心脑血管病中起到很大作用，现在有许多中老年人都需要长期服用阿司匹林。然而，很多人是通过“自诊”服用药物的，《美国心脏病学会杂志》刊登过一项涉及6.8万名患者的研究发现，超过1/10的患者服用阿司匹林不当。

如果未经过专业医生的评估，不可经常服用他汀和阿司匹林。心脏病或卒中风险取决于已知和未知的多种因素。诚实的告知医生你的病情，如果医生对心血管病风险评估不准，用他汀和阿司匹林预防心脏病和卒中就不一定恰当。当然如果停用，也不能随意停用，也需经过专业评估。