看完本文 经皮气管切开不再慌乱

 气管插管能为患者提供一个可靠的通畅的气道，对于肺部支持治疗、呼吸道吸引和防止误吸是最佳的选择。

但是气管插管长期留置同样会带来很多问题，主要是由于套囊对于气管粘膜的压迫，使得粘膜下缺血坏死，进而出现并发症，主要有以下几类并发症

1.单侧或双侧声带损伤;

2.上呼吸道黏膜损伤，喉或声带水肿;

3.气管导管堵塞;

4.气管食管瘘;

5.支气管—肺部感染;

6.气管软化

尽管目前气管导管套囊从原来的低容高压套囊，到现在的高容低压套囊；从原来的单一形状，到现在的梭形、柱形、锥形等多种形状；从原来的单套囊，到现在的双套囊；从原来的普通套囊到现在的可冲洗套囊；从原来的套囊压力完全靠医生护士评估到现在的可以应用套囊压力检测装置检测，但是仍然避免不了长期留置气管导管对于患者所造成的损伤，因此气管导管留置一周以上，就需要进行气管切开。

患者留置10天气管导管，拔管后形成明显的气道狭窄

气管切开手术分为两种，经皮扩张气管切开术应用越来越广泛

气管切开传统的术式是逐步暴露组织层次，直视下切开，然后置入导管，但是由于其创伤较大，患者比较痛苦，因此微创的经皮扩张气管切开术逐步开始普及，由Ciaglia于1985年首次报道应用于临床，具有耗时短、操作简单、易于掌握、伤口感染率低、切口小、瘢痕小不影响美观等优点。

由于气切中，如果患者意识存在，没有全麻的情况下，通常会诱发剧烈的咳嗽，加上气切位置的选择大多由经验确定，通常选择胸骨上窝和环状软骨连线的中点，会导致穿刺位置改变，以及损伤气管后壁造成严重的气管食管漏的并发展中，目前临床上除非是没有办法先行气管插管，否则都会选择全麻下，给予肌松的情况下进行气管切开。

临床中有些患者胸外伤合并血气胸及反常呼吸，颜面部烧伤及颈前区损伤等原因，给手术增加难度，特别是颈部烧伤患者，由于周围组织水肿，气管位置深，软骨环不易触及致局部体表标志不清楚。

穿刺点位置不明确，因此这类全麻经皮扩张气管切开术，目前临床普遍面临一个问题，而且困扰了全世界的学者很久。

经皮扩张气管切开术，气管导管到底需要退多少？

置入气切留置管之前，经口气管导管需要退到什么刻度，退多了，气管导管从声门脱出，如果气切留置管没有送到正确位置，那么患者就会处于无气道保护的情况，属于紧急气道情况，如果麻醉医生不能紧急重新插管的话，患者就会窒息，而气管导管退的不够多的话，导引丝又无法顺利置入，同时穿刺的时候，也容易穿破套囊，使得气道内的分泌物流入肺内，导致并发症的发生。因此对于经皮扩张气管切开术，导管是否能退到合适位置，对于手术安全至关重要。

目前临床上常规的方法主要有以下几种一一给你详解

1.套囊注入盐水，使用超声进行判断气管导管位置

首先可使用频率为7.5MHz探头，测量出穿刺点皮肤表面至气管腔之间的厚度，以此为进针深度；用频率为3.5MHz的超声探头了解甲状腺及颈部大血管的位置，尤其是甲状腺峡部及无名动脉与环状软骨之间的位置关系，综合二者位置，在体表标记切口位置。

确定完穿刺点后，穿刺退管过程中，可由超声确定套囊位置，然后退管至安全位置，但是也有套囊被穿刺针意外穿破或者由于其他原因导致破裂，泄露出来的盐水将直接呛入到气管中，增加了反流误吸的风险。

2.利用纤维支气管镜进行引导

在退管时候，可按常规纤维支气管镜检查的步骤进行操作，由助手使用纤维支气管镜通过口、鼻或气管导管置入至声门处监视手术过程。

注意纤支镜与穿刺点别太近，损伤设备，退管时要缓慢，尤其是退到了17-19时，一般位置即可。如果位置还没到，要保证纤支镜前端在声门内，即使意外脱管，也能在纤支镜引导下再次成功插管

3.超声加纤维支气管镜定位加引导

在气管扩张钳扩张气管时，有时存在气管扩张困难，导丝易打折，甚至可出现假性瘘道，主要原因还是解剖位置不好找，穿刺点与理想穿刺点偏出太多。

因此术前利用B超定位穿刺位置，术中利用纤维支气管镜实时监测穿刺点以及置管退管情况，这是目前最佳的手段。

根据相关学者研究，这种联合手段是成功率最高的，从耗时以及术后并发症方面都要优于其他方法。缺点就是设备价格较高，以及需要操作人员较高的能力水平。

4.根据经验或者利用软性光索进行引导

前面讲的方法，无论是超声还是纤维支气管镜都价格相对高昂，基层医院往往无法采购，而气切又是一个急救的措施，因此如果没有以上两个设备，也可以尝试软性光索引导退管。

比我们通常根据经验退管（成年男性17CM，女性15CM）意外脱管或者气管导管以及套囊破裂的几率下降不少。

5.整个操作过程

第一步确定光纤置入气管导管深度，用白色标记物标记，光纤前端到达套囊的根部。

第二步退管，在光斑引导下退至标记穿刺部位上约3横指处。

第三步：如果碰到穿刺点体表位置不明确，可利用光斑指示气管穿刺部位，辅助术者定位，提高穿刺成功率。

软性光索价格只有数百元。即使基层医院也能普及，较盲目根据经验退管要保险不少。