天津大力推行医疗保险按病种收付费改革

天津市积极贯彻落实党中央、国务院深化医药卫生体制改革相关要求，坚持医疗、医保、医药“三医”联动，大力推行医疗保险按病种收付费改革，实施范围覆盖全市二、三级医院。

截至今年3季度末，全市按病种收付费的病种数量达到167个，既包括白内障晶体置换、腹腔镜胆囊切除、阑尾切除等常见手术病种，也包括儿童白血病、先天性心脏病等有重大社会影响的疾病，个人负担比改革前平均降低30%以上，实现了医院降本增效、患者负担减轻、医保支出可控三方共赢。

(一）改革价格形成机制，实行供需双方协商定价

为科学合理确定按病种收付费标准，既保证医疗服务质量安全，又能体现医务人员劳务价值，同时确保患者和医保基金可承受，天津对按病种收费的价格形成机制进行改革，由原来的政府部门定价，调整为服务购买方和服务提供方协商定价。实际执行过程中，由医院选择临床路径明确、技术成熟、质量可控且费用稳定的病种，结合实际制定具体临床路径，细化到每天诊疗所需的具体医药服务项目，并依据现行按项目收费价格核算汇总后，提出按病种收付费标准的建议；医保经办机构作为服务购买方的代表，以既往病种费用数据和医保基金支付能力为基础，对医院的建议提出调整意见，经组织临床专家论证后，对临床路径中不符合基本医疗需求的项目进行剔除或替换，据此与医院商定按病种收付费标准。按病种收付费改革后，药品、耗材等费用由医院的收入变为成本，医院在“结余留用、超支不补”的激励约束作用下，主动加强自我管理，进一步优化临床路径，在确保安全质量的前提下，通过缩短住院天数、控制不合理用药、减少不必要检查、降低高价耗材采购价格等措施，努力降低医疗服务成本。截至今年3季度末，医院通过控制成本，实现病种费用结佘留用8700万元，结余比例5.6%，例均结余近2千元，有效提升了医院的收益和医务人员的劳务价值。

(二）建立激励约束机制，引导医院主动参加改革

一是建立“结余留用、超支不补”的激励约束机制。医院通过控制成本，实现病种费用标准结余的，结余部分由医院全部留用；超出病种费用标准的，超出部分原则上由医院承担。

二是完善医保总额控制方式。在加强医保基金预算管理的基础上，对按病种付费实行区域总额控制，不再对具体一家医院进行总额控制。医保经办机构根据病种发病率等情况，从全市医保基金总预算中，安排按病种付费专项预算额度，按照限价不限量的原则，向医院按月支付病种医疗费用。

三是建立特殊病例补偿机制。医院在病种诊疗过程中，因合并症、并发症或患者病情较重等特殊情况，导致部分病例超出病种费用标准的，经医保经办机构审核后，由医保基金给予适当补偿，补偿病例数不超过按病种结算例数的15％。医院主动规范诊疗、控制成本后，各病种医疗费用出现不同程度下降，医保基金和患者总体负担得到较好控制。以胆囊结石患者腹腔镜胆囊切除术为例，改革前全市平均费用为2.6万元，改革后下降为2万元，平均下降6千元，降幅为23%；再以冠心病单支架介入治疗为例，改革前全市平均费用为3.7万元，改革后下降为3.4万元，平均下降3千元，降幅为8.1%。

(三）优化医保报销办法，降低参保患者个人负担

一是建立按病种报销办法。医院实行按病种收费后，医保改变原有对患者按项目报销的办法，调整为按病种报销，病种诊疗过程中使用的具体医药项目，既不作为医院收费和医保付费的依据，也不作为医保对患者报销的依据，不受医保报销目录的限定。

二是坚持个人负担就低原则。改革初期，为确保患者个人负担不增加，天津保留了医院的按项目计费模式，并按照就低原则确定患者个人负担部分，即：按项目计费低于病种费用标准的，患者就低按项目计费支付个人负担部分，差额部分由医保基金向医院支付；按项目计费高于病种费用标准的，患者就低按病种费用标准支付个人负担部分，超出部分原则上由医院自行承担，特殊病例由医保基金给予补偿。医保对医院实行按病种付费后，同时对患者实行按病种报销，并按照就低原则核算个人负担部分，患者在病种诊疗过程中使用的所有医药服务项目，除超出医保支付范围的床位费以外，一律纳入按病种报销范围。改革后，患者个人负担平均下降30%以上，累计减轻患者个人负担2.8亿元，平均每人减负6000元。以单侧膝关节置换手术为例，改革前患者个人负担平均为2.4万元，改革后下降为1.2万元，降幅达到50%。