升级医保管理-管好“钱袋子”，用好”金牌子“

医保管理需要升级这个共识在学界也已经讨论了一两年了。加之最近国家医保局的正式挂牌，产业界人士对此也更加关注。

成立不久的国家医疗保障局的主要职责业界都比较明晰了，因此业界都说这是一个“超级的医保管理机构”。集权自然有其好处，效率高，但也会有挑战。它到底要解决什么主要挑战呢？我想，国家医保的结构性问题如何改善，是其中的重点之一。

梳理结构性问题

目前的医保有哪些结构问题？

比方说医疗当中的人力和产品，劳力支付过低；药品结构也还不够合理。还有服务地点的结构，重三级、轻基层；重住院、轻门诊；重公立、轻民营，这依然是结构性问题。

还有整个医疗产业链，包括医疗、康复、护理、养老、健康管理、预防，重医疗而轻其它。所有与医保相关的结构性问题，医保的指挥棒如何去解决它们？并不是说医保能解决一切问题，但医保在调结构这个问题上应有它的用武之地。

哪些工具医保可以拿来用？

比如医保支付的对象，比如给劳动力付多少、给产品付多少，包括医疗服务和产品的范围、服务的地点、机构的性质，医保都可以在其中起到指挥棒的作用。

比如支付报销的水平、绝对的水平，医保可以绝对报销多少、分摊的比例、封顶线在哪、年增长率等，都是医保手里可以运用的工具。还有医保支付方式，可以打成什么样程度的“包”，住院是按天付还是按病种付费？用人头付费还是按总额付费？总额的单位定在什么地方？总额是指机构的总额还是地区的总额？这其中，有很多可以调节的余地。

还有一个重要的手段工具就是信息

医保信息如能公开透明（包括数量的信息和质量的信息），不光是医保的信息，还有医疗机构的信息，同样的病种在某家医院怎么付费？医疗质量到底如何？

笔者在美国生活多年，大家都很注重看到全民医保的改革，还有一条战线的医改就是讲信息的，政府如何搜集医疗机构的质量信息和其成本费用信息，并把这些信息公开，所有信息，就是医保的指挥棒。性价比不同的药报销比例不同，性价比不同的医院，报销比例也可以不同；甚至是面对性价比不同的医生，给患者报销的比例也不同。这样的话，就可以充分发挥医保的指挥棒作用。

去年我们走访了青岛，比较震惊就是他们很早就采取“农村包围城市”的做法，与三级医院正面较劲是不明智的，但可以从基层医疗入手。当地对基层医疗医保放宽了对社会办医的准入。到目前为止，青岛的基层医疗社会办医比重占了超过90%，这个比例在全国可能绝无仅有。我们亲自去看了当地的基层医疗机构，确实看到年轻人也去社区医疗看病，不是通常老人去开药那样的做法，分级诊疗利用了医保的杠杆撬动，青岛走在比较前列。

医保改革强调价值

实事求是地说，对于医保管理，公说公有理，婆说婆有理，就像盲人摸象，但是如果把每一部分拼起来，就能够看到一个完整的大象。如果医保与医疗提供方和产业界之间缺乏沟通，我们看到的就不是全面的图像。

如果说要给未来的医保管理提一些改革建议的话，我想说的是，国家医保经费现在并没有单独的经费，目前是国家财政拨款。世界各国的通用做法是从收上来的医保经费当中提取一定的比例，用于支付医保管理。不然，就会出现管理医保的人没有经费的情况，造成了他们的各种资源有限，却要管全国医保一大盘棋，平心而论，肯定没有这么高的专业能力，也没有足够人力把这个事做好。所以，我们需要做新的制度设计。

在美国，用于管理的医保经费提取的比例大概是在3%~5%，商业医保的比例更高，在15%左右，用于医保管理。这就是为什么社会医保管理的效率相对比较高的原因，因为它是非营利的，不用打广告。

将来，医保的管理机构应更有自主权，也建议医保拿出一定的经费来做研究，因为这样的研究是只用了不多的钱带来科学的改进建议和措施，可以节省很多其他费用，这个性价比是高的。

同时建议医保将来建立一个专家咨询委员会，代表多方利益，大家协商谈判，这个机制非常重要，不能只由其中一方说了算。

最后，建议做好信息公开。如果信息在保护个人隐私的前提下分级别，根据不同的需要开放给不同方。

在美国，我曾有相关工作经验，他们管理政府医保数据是有一套制度的，任何人都有权利来申请。因为信息是社会共有的财产，不是任何一个政府部门私人可以拥有的。根据需要分级别。比如研究者研究的课题需要什么数据，就可以开放给他到什么程度。私人信息则保密，但可以开放到一定的级别。中国的医保信息（包括医疗的信息），如果将来信息公开，对于整个医保发展的监管非常重要。

在医保改革的总方向上，应从强调总量控制到强调结构调整，不是说不要总量控制，总量控制是需要的，但更重要的是结构调整。从比较被动的调整向更主动的调整转移，是从强调数量上升到强调价值。

价值就是性价比，不光是数量。从青岛的医保改革实践，我们已经看到了他们发挥了比较多的积极作用。不光管好钱，还管好用好了医保的品牌，并利用医保的影响，做一些惠及大众的事。