走好医改之路 完善医保体系

2015年9月，国务院办公厅发布《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》。为推动分级诊疗制度落实，各省份陆续出台分级诊疗实施方案，加速推进国家级或省级分级诊疗试点。对医患双方来说，分级诊疗制度的施行对诊疗和就医行为带来了哪些改变？他们对分级诊疗制度的认知度如何？去年，北京协和医学院人文学院开展的一项全国9省份45家医院的医务人员状况调查结果，从一个侧面给出了答案。

医务人员：转诊渠道不畅最明显

当被问及当前本院实施分级诊疗碰到的主要困难时，医务人员认为排在前三位的分别是“上下转诊渠道不畅”（57.1%）、“病人不配合”（50.1%）和“基层诊疗能力不足”（49.1%）。

同时，在不同类型的医院里，被医务人员排在第一位的限制分级诊疗的因素不同。省级综合医院、市（区）级综合医院和中医医院认为“上下转诊渠道不畅”是限制分级诊疗的首要影响因素；县级医院认为“病人不配合”是首要影响因素。

从不同地区来看，被调查的北京、广东等地的医务人员中，选择本院实施分级诊疗时碰到的主要困难为“病人不配合”“上下转诊渠道”和“基层诊疗能力不足”的比例均超过五成。辽宁、陕西、宁夏、江苏选择“上下转诊渠道”的均接近六成。北京、辽宁、四川、江苏和广东等省份，称“病人不配合”为主要困难的相对较高。

调查结果显示，虽然当前社区卫生服务中心和服务站的硬件条件得到了很大改善，但基层仍然缺乏医务人员，这是需要政策进一步考虑和解决的问题。

患者：首先考虑医生水平

调查显示，18.4%的患者称自己了解目前国家推行的分级诊疗政策，而46.4%的人称并不了解。这说明，各级医疗机构对分级诊疗的内容、意义宣传仍需加强。如果社会公众尤其是广大患者不了解分级诊疗的意义，仅仅依靠政府和医院的力量推动分级诊疗，那么政策推进的成本和时间就会增加。

近1/4（24.6%）具有大学及以上学历的患者称自己了解目前国家推行的分级诊疗政策，明显高于大专及以下学历者。干部身份的患者中，31.16%的人称自己了解目前国家推行的分级诊疗政策。在身份为农民的患者中，近六成（59.8%）称自己不了解。总之，不同类型患者中，不了解国家正在推进的分级诊疗制度或不置可否的患者占七成。因此，为了更好地贯彻实施分级诊疗制度，加大针对广大患者群体和社会公众的宣传教育力度势在必行。

调查显示,九成（90.7%）的患者称在选择就诊医院时，自己首要考虑的因素是“医生水平高”；而选择“硬件条件好”（48.3%）、“收费合理”（42.6%）和“服务态度好”（39.9%）名列其后；报销比例高低、就医环境优劣并不是患者就医选择的优先考虑。

调查还发现，70.9%的被调查患者表示愿意与家庭医生建立稳定的契约服务关系，18.8%的人表示说不清楚，仅10.3%的人表示不愿意。该结果表明，约八成居民对家庭医生签约服务具有较高的积极性。应以患者为中心，构建连续的医疗服务体系，其中包含医疗体系的改革与创新、医疗保健的连续和有效、医保体系的聚力和支撑、医药支持和有效的安全管理。同时，应建立一个优质的医疗卫生服务体系，在体系建设方面进一步推动医改向纵深发展。因为构建以病人为中心的分工协作诊疗模式是分级诊疗的关键。

结论：建立不同机构共赢共享机制

调查发现，相当多的医院院长和医生期盼分级诊疗制度的有效实施，把本来可以在基层就诊的患者留在社区卫生服务中心或县级医院，可以极大地减轻大医院医护人员的工作负荷，让大医院有精力攻克重大疾病和疑难杂症。同样，基层患者的增多，也会为合格的全科医生提供展示才华的舞台，也让在硬件设施上焕然一新的社区卫生服务中心及乡镇卫生院发挥更大的作用。

但调研数据分析揭示，对于目前分级诊疗建设所遇到的难点，需要实现不同医疗机构间的共赢，做好利益分配，从而建立合理、有效的双向转诊激励和约束机制。这就需要制度上的适当安排，让有着不同利益诉求的各级医疗机构都能找到自己的定位，基层首诊、双向转诊才能真正成为不同级别医疗机构都愿意遵从的“常态”。当承担分级诊疗的医疗机构之间在利益分配上得到公正的制度安排后，转诊条件难以把握、转诊信息不畅等限制分级诊疗的阻力将会大幅减轻。

此外，构建以病人为中心的分级诊疗新模式，要强基层，建设基层人才队伍，不断提高县医院的服务能力和综合能力，落实各级各类医疗机构定位，整合医学检查检验资源，实现区域的资源共享。要科学核定医疗服务价格，理顺比价关系，对医疗机构功能定位、患者选择就医形成有效引导；完善医保支付制度，发挥医保杠杆作用，不同级别医疗机构实行差异化支付，支持患者有序流动。建立区域性医疗信息平台，实现健康档案、病历连续记录和医疗系统内共享；提升远程医疗服务能力，保障优质资源可及性和医疗服务整体效率。通过组建医联体或医疗集团，实现资源共享、促进人才流动，从而建立分工协作机制。