中国医改需要HMO新模式

今年7月，亚洲医院精细化管理研讨会将在中国无锡召开，很多的医院管理者，医院院长们都对HMO模式非常关注，在大会上我们也将会针对HMO模式做一次深入探讨。在此我们对HMO及其美国践行者凯撒医疗讨论一二，供关注者们研究。

第一，什么是HMO？

HMO其实并不是一个新鲜事物，美国早在1973年通过的联邦法案名称就包括HMO这三个词，简称“HMO Act of 1973”。百度词条对HMO的注解是，健康维护组织(Health Maintenance Organization) 是指一种在收取固定预付费用后，为特定地区主动参保人群提供全面医疗服务的体系。可以说HMO是一种支付制度也是一种医疗体系。也是一种保险制度。而承载HMO模式的则是医疗服务与医疗保险，医疗服务提供方和医疗服务支付方的整合，是管理式医疗保险模式的代表。

第二，凯撒医疗牛在什么地方？

凯撒医疗（Kaiser Permanente）是美国最大的健康维护组织（HMO），目前已有70多年的历史。首先，凯撒医疗集合了医疗健康服务和保险保障，绝大多数健康管理服务由凯撒医疗体系内部提供，凯撒会员可以获得全科医疗照护服务。其次，凯撒医疗是非营利性组织，没有股东和投资人。再次，凯撒医疗商业模式的核心特点是其保险、医疗一体化的组织架构与按人头付费的制度。在保险公司、医院、医生集团三位一体的封闭体系内，凯撒医疗实现了自负盈亏的高效运营，并通过预付费制度为医疗机构提供了成本控制的动机。最后，凯撒医疗销售健康险产品，并通过自建或合作的方式建立起自有的医疗服务网络为会员提供医疗服务，并通过按人头付费的制度进行管理。

前两年，我在无锡曾专门接待过美国凯撒医疗集团的上层来访。他们曾介绍了美国的医生集团是仅次于医疗集团的一种组织形式。以凯撒医疗集团为例，凯撒医疗集团一共由三个部分组成，第一个部分叫做凯撒医疗计划，第二个部分是凯撒基金会医院，第三个部分是医疗团体，这是从1955年的时候奠定起来的一个组织架构。凯撒医疗集团其实不仅提供医疗服务，还是一个医疗保险集团。凯撒医疗集团也是以医院、医生集团、医疗服务保障公司等实体组成，其中医生集团是它排名第二的组织形式。在美国，医生集团也是和医院一样的医疗组织形式与存在。

第三，HMO模式的优势在哪里？

目前，中国的医改虽然已有多年的推进，但是总体上还是处于起步阶段，问题较多，新的体系尚未形成，很多的改革仍在摸索，特别是在体制与机制创新方面尚未突破。我们认为HMO的优势将会在中国未来的医改中凸显，从美国凯撒医疗集团的HMO案例可以看到这样的说明。

一是这种模式能够最大限度地控制医疗费用上涨。这种模式从预防疾病发生入手，防止严重疾病及相关医护投入的发生：凯撒通过多种方式对会员进行预防性健康管理，并通过对已病群体的随访和密集照护降低医疗费用。

二是在一体化医疗的组织架构下，凯撒医疗的运营制度核心是按人头付费（capitation）的管理方式，医疗板块每年的收入是固定的，几乎完全来源于保险端。

三是这种模式能够激励服务提供方主动降低医疗成本。缩短住院日，降低医疗费用：凯撒通过多种方案降低急诊率、缩短住院日等，以减少会员在实体医疗机构发生的医疗费用。同时，在医院端，凯撒医疗通过采取单人病房、临床路径标准化治疗方案、增加日间手术等多种方式降低医疗费用。

此外，凯撒医疗将重点还放在了预防与健康管理上。在多年的实践中，凯撒医疗开发出了非常成熟的会员健康管理体系，可以实现对大规模人群的有效健康管理。凯撒医疗开发了基于医疗团队的健康管理体系，通过减少冗余医疗检查、减少会员实地到访医院降低医疗费用。凯撒医疗也投资40亿美元建设了KP HealthConnect医疗信息管理系统，实现了诊疗流程电子化并通过客户端对会员进行健康管理。

第四，关于HMO模式的局限性。

当然，世界上不可能存在一种完美的医疗体系，在很多层面上，HMO的运营方式也是存在一些问题的。

一是医疗服务扩张的速度慢。由于HMO多为自建或签约模式，整个体系是封闭，这些因素导致市场扩张速度受到限制。在美国这一模式的扩张速度并不是很快。

二是为控制成本会产生不充分医疗。由于HMO多通过医生和药剂师撰写的临床指南鼓励其医生使用非品牌药而不是品牌药，因此，若患者得了罕见病，不能在HMO体系内治疗的，且转诊复杂，且体系外的就诊费用不能报销。

中国医改的深化，既需要国外先进经验的借鉴，也需要自己行业内的不断探索。很多人在讨论和思考中国的医联体、医生集团、医疗集团等创新模式未来的发展将会是一种什么样的走向和结局呢？HMO在美国的创新模式——凯撒医疗集团可以给我们很多的启发与参考。可以说除了医联体，医生集团，医疗集团等模式外，HMO作为一种综合的改革形式非常有可能成为医疗行业中的一种新业态，况且医生集团、医疗集团、医联体等的未来转归可能也是HMO。本文作为一个初探，供大家思考。