基层家医签约，必须解决两大问题！

近日，国家卫生健康委员会办公厅发布《关于做好2018年家庭医生签约服务工作的通知》，对2018年的家庭医生签约服务工作做了最新安排。

通知最大亮点：一是不再一味追求签约率，二是要求把家庭医生“做实做细”。这对基层来说无疑是件好事，不用顶着考核指标的压力去追求数量上的达标。这样不追求数量的签约，可以让基层把精力更多放在签约服务上。

但是，要做好家庭医生签约服务工作，除了有顶层制度设计、政策支持之外，我们还面临着一个非常关键的问题：基层全科医生的能力能不能兜得住！

实际上，基层全科医生的能力不足一直是制约家庭医生签约服务提升的至关因素。

医疗业务能力不高，影响签约服务

家庭医生签约服务，着重点之一是全科医生为重点人群提供基本医疗服务，而在这方面全科医生是有很大不足的。目前在基层绝大多数的全科医生都是通过省级全科医师岗位培训转岗来的。他们实际上是原来在基层（乡镇或街道）医疗机构执业的临床医生。

基层全科医生的医疗业务能力本来就和县级医院、省市大医院有着不小的差距。这些年来，基层全科医生的业务能力提升不明显，反而与大医院的差距越拉越大了。

经过多年发展，基层的医疗设备、设施虽有更新，但是补偿式的更新，并不能掩盖基层在医疗设备设施上与大医院差距越来越大的事实，病人更相信也更愿意在大医院做检查后再治疗。正是缺乏相关检验和检查，全科医生的诊断、治疗不符合循证医学的要求。

同时，在基层全科医生可用的治疗手段——药品使用上，全科医生也受到极大制约。

这些因素导致一些本可以由全科医生解决的常见病、多发病源的流失。虽然政策逐步回调，但是病人流失了再回来却万般不易。再加上基层医疗机构对全科医生医疗业务能力支持有限。

在大医院，一有疑难杂症、危急重病人，医生可以得到医院各科室的医疗团队支持，可以叫二线班、科主任、业务总值班协助、可以要求其他科室会诊。

而在基层，受基层医疗机构的科室设置、人员力量等多方面因素局限，在全科医生需要团队支持的时候，基层医院不能为全科医生提供足够、有效的团队支持。这样一来，病人流失扎堆去大医院治疗就容易理解了。

医疗服务方面的不足，让全科医生在提供家庭医生签约服务上声音响不起来！

公卫服务能力不够，制约签约服务

家庭医生签约服务的另一个重要内容是提供均等化的公共卫生服务。而现阶段的签约重点人群是：老年人、孕产妇、儿童、残疾人等人群以及高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病患者、严重精神障碍患者、农村贫困人口、计划生育特殊家庭。

虽说签约服务是以团队的形式来提供公共卫生服务，但是整个团队的公共卫生服务能力不高，难以提供有效的签约服务。

一是人员有限

签约重点人群工作需要妇保科、儿保科、精神科、内科、防保科专业人员的配合。而在基层，备齐这些人员开展日常工作就已经很不错了，要想进一步开展签约服务，他们就必须身兼数职，这样一来签约服务质量肯定大打折扣。

二是专业能力不够

精神病人签约了，全科医生能对这些病人提供有效服务么？大多数全科医生目前也只能做做社区走访。残疾人签约服务，有几个全科医生具备康复师的技术？计划生育特殊家庭的服务，全科医生有几个能搞得清楚？

这些都暴露出全科医生公共卫生服务能力上的不足。要全科医生承担重点人群的签约服务，还得希望有关部门先提高全科医生的公共卫生服务能力才行。

提高全科医生能力，为服务打好基础

在提升全科医生医疗服务能力方面，需要加大基层改革力度，要强化、推广当前的医共体、独立医学影像中心、独立检验中心，让全科医生在基层也能得到较高水平的医疗体系支持。病人留在基层了，全科医生的签约服务才能有底气。

在提高全科医生公共卫生服务能力方面，要明确家庭医生签约服务的公共卫生服务内容，要有足够的人员落实公共卫生服务。团队人员不要局限于医疗机构内部，有些公共卫生工作可以交给社工、志愿者、妇女主任、老年大学等社会其他群体去做。

专业公共卫生工作要全科医生承担的话，须开展相关工作的长期培训、动态管理，做到每干一项专业的公共卫生工作，就要落实一项专业、有效的全科医生培训，且上级专业机构要定期下来指导。指导要讲究实效，不要浮于形式。

公共卫生工作覆盖的面太广、工作量太大、工作太繁琐、工作成效短期内不明显，加上硬性的工作指标、铺天盖地的书面资料、各式各样的检查考核，压得基层全科医生们喘不过气来，有些只能疲于应付。

鉴于此，希望有关部门明确减少不必要的社会事务性工作，让全科医生集中主要精力做好签约服务。

当然，提高签约服务，也要提高全科医生待遇，毕竟有待遇才能留得住人。在政策明朗、制度支持的前提下，我们基层全科医生的服务能力提高了，家庭医生签约服务才会落到实处、惠及百姓！