江宇：向“三医联动”挺进

此轮机构改革触动了过度分割的医疗卫生行政体系，向着“三医联动”迈出了重要一步。特别是在国务院减少8个正部级机构、7个副部级机构的情况下，却新增加了医疗保障局，体现了国家对医改的高度重视和决心。

部门分割阻碍医改进一步深化

计划经济时期，我国建立了集中统一的医疗卫生行政管理体制。医疗服务机构和药品企业由卫生部管理；城镇劳保医疗经费由企业列支，基金由全国总工会负责管理；公费医疗经费由财政支出，建立公费医疗预防实施管理委员会，负责制定服务目录、财政预算、管理资金。总的来说，我国当时的医疗卫生行政管理体制较为集中统一，筹资和服务实行统筹管理。

改革开放以来，为了促进我国医药卫生事业发展，国家对卫生行政管理体制做出改革。在药品监管方面，国家药品监督管理局从卫生部分离，先后经历了国务院直属单位、隶属于国家经贸委等一系列变化。在医疗保障体制方面，城镇职工医保由劳动和社会保障部管理；2002年建立的新型农村合作医疗由卫生部管理。

2009年实行新一轮医药卫生体制改革以来，医药卫生行政管理体制同医改要求不适应的问题逐渐凸现出来，医疗、医保、医药管理职能的分割在一定程度上阻碍了医改的进一步深化。

一方面，资金管理权限分散、管理手段粗放，同提高资金使用效益的目标不适应。在资金分散管理的情况下，没有一个部门可以在对医院进行全面绩效考核的基础上决定拨款，也很难将医院的总收入和绩效挂钩。医疗保障基金分割，不能形成对医院的有效约束。价格监管和医疗保障筹资、支付职能分设，难以充分利用价格改革和支付手段改革的协同效应规范医院行为。

另一方面，医保和卫生部门分设，同控制成本、提高质量的目标不适应。随着基本医疗保障覆盖面的拓展和水平的提高，医保和医院冲突的问题日趋激烈。医保无法对医院内部管理进行监控，管理方式粗放，管理手段有限。

此外，在部门分割的情况下，对于涉及利益调整的重大措施，各部门意见也不一致，造成改革步伐不统一，改革时机配合不密切，在一定程度上阻碍了改革目标实现。例如，在许多地方，财政、医保、物价和卫生部门就破除以药补医之后的补偿问题始终没有形成一致意见，致使这一改革陷入停滞，错失了“以投入换机制”的机遇期。

这些情况都表明，推进“三医联动”是突破当前医改难题的必由之路、重中之重。此次设立国家医疗保障局有几个较大的动作，将3种社会医疗保险合并在一个部门管理，将发改委的药品和服务价格管理、卫生计生委的药品和耗材招标职能划归医疗保障局，基本医疗保险费、生育保险费交由税务部门统一征收。这些重大变化，必将统筹推进“三医联动”改革，更好地保障病有所医。

供方和需方要更好地融合

“补供方”还是“补需方”，是新一轮医改启动以来一直在争论的问题。2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》确定“财政投入兼顾供方和需方”的原则，这是符合当时客观情况的。经过8年多的改革，现在需要进一步解决一个问题，那就是让供方和需方更好地融合，改变现在医保和医疗机构之间存在的矛盾，甚至对立的关系。

医疗卫生的复杂性、不确定性决定了必须进行全流程管理，从药品医疗器械的采购、医务人员的激励到医疗服务全过程的监管等。这就是医疗保障和养老保险以及车险、寿险等商业保险的根本区别，医保不能仅仅理解为报销、赔钱，而要发挥医保资金的功能，对医疗服务全程进行调控。这就要求有一个集中统一的管理部门。

此次设立的国家医疗保障局，无论从机构设置还是从职能来看，同福建三明、福建以及安徽、海南、甘肃等地设立专门的医保管理机构的做法高度相似，是对基层经验的提升和肯定。通过机构整合，同一个机构既管资金，又管采购，还管价格，实现了“花自己的钱办自己的事”，如此便能够实现目标和激励的一致，因为这个机构必须想办法怎样少花钱、多办事。这一新机构更大的意义在于，为实现全国卫生与健康大会所提出的“人民健康优先发展”和“健康融入一切政策”战略，进行了行政管理体制的探索。这样一个平台，能够为将来进一步建立“大健康”体制积累经验。

不是结束而是新的开始

当然，这次机构改革只是第一步，医疗卫生行政管理体制改革还有很长的路要走。要真正让改革取得实效，至少还要解决这样几个问题。

有关部门要增强大局意识，形成合力。过去，之所以在政府投入很大的情况下，一些群众依然感到看病难、看病贵，一个根本原因就是有关部门难以形成合力，没有一个部门对患者的健康负责。福建等地在改革过程中，由于调整了医保部门的设置，还受到一些阻力。通过机构整合，国家卫生健康委员会和国家医疗保障局应该共同承担起对人民健康的责任，摒弃部门利益的思维，相向而行，增强动力，减少阻力。

应该充分利用新设立的行政管理体制，推动一些关键改革。机构改革不是目的，设立机构是为了做事。医保管理体制改革之后，应该充分利用新的机构，推动一些过去想做而没有条件做的改革。例如，医保基金整合之后，可否从总体上对医联体进行总额预付、结余留用，这样医联体就有了分级转诊和全流程健康管理的动力。

新的机构还应该敢于向既得利益亮剑。组建国家医疗保障局的一个主要目标是控制药品费用。药品费用虚高的一个重要原因就是药品流通环节的利益集团。福建三明改革的第一年，药品费用从9亿元下降到5.7亿元，这就是新的医保管理体制应该发挥的作用。现在，国家已经进行了机构改革，应该在更大范围内推动药品费用的控制，整顿药品流通环节的既得利益。

这次改革并不是结束，而是新的开始。国家医疗保障局单列有利于尽快推动改革，但从长远来看，仍然有必要进一步推动“三医联动”。下一个5年，应该在发挥现有体制作用的基础上，推动地方以更大力度实行改革，最终实现“三医联动”的体制。