【机构改革】陈秋霖：从为治疗付费到为健康付费

国务院机构改革是实现国家治理体系和治理能力现代化的一项重大举措，对医改影响深刻、意义深远。特别是新组建的国家医疗保障局，可以说是我国医疗保障监督管理体制具有里程碑意义的一次调整，引起了广泛关注，也被寄予很多期待。

统一医保制度?结束九龙治水

设立直属于国务院的国家医疗保障局，在解决长期困扰医改的两个难题上迈进了一大步。第一是由国家医疗保障局统一管理城镇职工医保、城镇居民医保、新型农村合作医疗和生育保险、医疗救助，为实现统一的全民医保制度，提供了管理机构层面的基础。整合基本医保项目，既是扩大基金池、提高风险分摊能力的要求，也有利于促进公平。

第二是新组建的国家医疗保障局不仅承担着基本医疗保险制度的管理职责，还承担着药品和医疗服务价格管理职责，虽然还没有彻底实现“一龙治水”，但归并医保收支和药品、服务价格的管理，实际上对药品、服务的用量也实现了管理，加大了医保的管理调节能力，进而有利于“三医联动”的推进。

同时，在改革阶段上，新机构朝着“单一支付方体制”又迈进了一步。实现全民医保路上，第一步往往要因人制宜、因地制宜的实施基本医保的全民覆盖，但是分割的社会医保模式存在很多缺陷，比如存在重复参保、不能发挥买方谈判力量合理控制费用的作用等。因此，由统一的支付方（社会医疗保险或政府公共财政）充当全部医疗费用的支付主体，往往是医保解决扩面问题后的下一步。

改革还在路上?尚需不断探索

新时代，我国卫生和健康领域发展理念的一个重要提升就是提出以健康为中心，基本医保的制度设计也应随之实现从为治疗付费向为健康付费转变。可以说，医保的职能更多了，责任也更大了。

组建国家医疗保障局，也有解决以往医保和医疗监管部门博弈摩擦的作用。事实上，医疗和医保应该由不同部门管理，还是同一部门管理，各有利弊。分别管理有利于通过服务提供方和支付方的制衡合理控制费用，但过度博弈也会增加交易成本，反而不利于合理控费，这也是“三医联动”的重要性所在。统一管理则有利于减少交易成本，但也存在决定权过大，影响患者选择自由的问题。

从国际经验来看，更多国家采用由同一部门管理的整合模式。从我国实践来看，同一部门管理有其益处，比如在健康扶贫过程中，协调医疗和医保，以成本可控的方式，为贫困户提供必要的医疗服务，取得较好成效。医保局统一管理医保后，并没有解决服务方和支付方相互制衡中过度博弈的可能，如何更有效推动“三医联动”，需要新机构更多探索和创新。

因此，成立国家医疗保障局，是“坚持一类事项原则上由一个部门统筹、一件事情原则上由一个部门负责，加强相关机构配合联动，避免政出多门、责任不明、推诿扯皮”的具体体现。但改革还在路上，完全实现这一要求，尚需要改革的不断深化。