陈金甫——医保支付：扎好笼子 找准路子

五六年前有过一段时间，关于医保结算方式改革的研讨非常密集。近两年来，又出现了频繁的医保支付方式改革的讨论。这意味着对同一命题改革的深化和认识的提升。在过去，医保支付更加强调基金平衡；现在，则要在实现基金平衡的同时，更加注重集团购买中的价值追求和成本选择。

权益保障、质量保证和基金平衡

根据当前的改革要求和形势，医保支付要集中体现权益保障、质量保证和基金平衡三大功能。

从医保制度的社会功能来看，医保支付有两个含义，即待遇支付和费用支付。医保的待遇支付即对参保人权益保障的规定，包括是否实现了基本保障、是否做到了化解社会风险等，是医保制度的灵魂所在。待遇支付应该经过法制化并基本定形，从而让全民有一个基本的稳定的预期，最终达到权益保障以及维护社会稳定的制度目标。医保的费用支付即医保对参保人购买的医疗服务费用的支付，其核心是如何替参保人获得一个有效的服务和适宜的价格。

现行的医疗服务市场鱼龙混杂，有效与无效并存，更严峻的是由于扭曲的利益机制作用，存在劣币驱除良币的现象。医保支付如果不把有质量的购买放在首位，损失的不仅是参保人的钱，更有可能是生命。当然这并不是说医保要负责医疗服务的质量和安全，而是说在代表消费者或者消费者集团购买时，要以质量为价值导向，并将之嵌入医保绩效评价与管理措施中。医保要始终为参保人追求质量保证，为制度可持续性发展追求基金平衡。

平衡是社会良性发展的最基本法则。医保支付平衡的实现有两个层级，一是笼子，即预算管理和总额控制；二是路子，即支付机制，适应不同服务特点和价值体现的付费方式，如按病种付费、按人头付费、按项目付费等。

总体来看，医保支付能够保障基本权益，化解社会风险，释放社会需求，激励医药服务发展，坚持供需平衡并不断完善实现平衡的长效机制。

支持创新、鼓励竞争

医保支付还能起到支持创新和鼓励竞争的作用。医保并不法定承担这些责任，但基于其强大的资源配置功能和询价机制，必然起到价值取向的作用。比如，2017年开展的医保药品目录调整和医保药品支付标准，总的指导思想就是“补缺、选优、支持创新、鼓励竞争”。进一步分析，医保购买在产品、技术研发以及资本投资中，其质量导向和创新激励更具社会意义和基础性作用。医保支付机制所产生的社会效益，一定要体现价值、创新、竞争。

目前，在中国的医药市场上，使用量大的药品、临床应用多的技术中，很多都来自国外。这说明，现行的机制对于企业生产、产品研发以及资本投资等，还没有真正起到积极导向的作用。虽然，我国医药发展中是否充分体现价值导向、能否实现创新驱动，决不仅仅是医保支付的问题；但是，如何发挥医保支付在其中的作用，则是应该解决的新命题。而解决好这一命题，还有利于实现更高质量的基金平衡、更好的治疗、更具效率的基金支出。从这个意义上讲，要把更有质量、更具价值的医保支付写在支付方式改革的旗帜上。

在强调医保支付鼓励创新的同时，也要防止目标偏差和路径依赖。比如，用创新绑架政策，只要是创新必须进目录等想法并不可取。消费者的购买选择一定会产生激励作用，但并不意味着一个创新产品在出来之前未经市场选择就要求消费者作出购买承诺，靠护佑的创新是没有前途的。

在基金平衡中体现更多价值追求

伴随着全民医保制度的建立，我国医疗服务进入了一个快速发展期，并将持续运行在快速发展的通道上。与此同时，伴随不断健全的外部激励机制，医疗服务的质量总体向好。尽管受制于体制问题，大处方、乱开药等问题仍然存在，但并没有系统性恶化。在这个历史节点上，如何推进医保支付方式改革，关键是要按照“更高质量、更具效率、更加公平、更可持续”的原则，坚持实现制度功能目标，在已有改革取得的成功经验和正确道路上，持续推进。

应始终根据社会发展要求和预测趋势性风险，实现医保的总体基金平衡。

在平衡中更多地体现价值追求。在医保目录调整中，要选择优质高效的药品。在定点医疗机构的选择中，要体现优质的医疗服务。这里要特别说一下，民营医疗机构在发展过程中很关心能否纳入医保定点医疗机构，事实上医保从来不分你我，不管是公立还是私营，都要一视同仁。但是，一视同仁不是不分好坏，因此在服务机构的选择中质量是第一保证。在就医平台的选择中，要体现什么样的服务要在哪个级别的平台上进行。如果一个小毛病也要到大型医院去看，成本会大不一样。在服务项目的选择中，追求质量并不是好的就可以用，因病施治才是正道。

支付方式改革不是单纯的支付问题，还涉及医保的治理体系和治理能力。比如，谈判机制、询价机制、评价机制、技术客观标准等，都跟支付方式紧密相关。从国际经验来看，医保支付方式有几个基本遵循：不能偏离总额预算；一种支付方式并不能实现一招通用；支付应用工具并不复杂，关键是每一个工具要有环境匹配、技术支持并用对地方，不同工具间要进行系统性配套和功能协同。新一轮医保支付方式改革不能止步于原有的理念，纠缠于不同方式选择，或者受利益集团所操控和误导，必须坚持改革方向，抓住改革时机。