一张处方医方被判赔477万 天价赔偿案真因是……

2015年6月中国裁判文书网上公布一份北京永安堂医药连锁有限责任公司与张某医疗损害责任纠纷二审民事判决书，该判决书在互联网上闹得沸沸扬扬，为何？只因判决书中显示疑似超量使用中药半夏导致尿毒症医疗损害案，法院判决被告承担477万元全额赔偿。

该判决书夺人眼球之处并非是因为近乎天价的赔偿，而是因为“超量使用中药”半夏，“全额”赔偿。在医药界，超常规剂量用药在临床中广泛存在，而在中医药界超越药典剂量使用中药更是比比皆是。这个案例全责巨额的赔偿且是二审终审判决，对于整个医药界和法律界都将带来极大的示范效应。尘埃虽然落定，但后续影响却远未平息。

我们究竟应如何正确看待其中的孰是孰非？对于中药超《药典》却符合传统经方使用如何认定？本案法院的判决是否合法？今后医务人员如果临床中确需剂量超过《药典》规定使用，又该如何规避风险？

案件回放——

2011年10月25日，患者张某因胸闷气短浑身乏力，前往被告永安堂医药公司王府井中医诊所进行治疗，经诊断为“肝血虚、胸痹、心肾不交”，并开具了一个7日处方，处方含半夏40g。服药七日后，再次前往被告处就医，经诊断为“气虚气滞、胸闷气短、动则加重”，并另开具一个3日处方，嘱“如效不显及时去医院就医”。原告自诉服用后症状加重后停药。20天后，即2011年11月15日，原告到北京协和医院就诊，行全血细胞分析、肾功能、心脏3项检查，检验结果显示肌酐严重超标、血红蛋白严重低下。后就诊于多家医院，最终诊断为慢性肾小球肾炎、慢性衰竭肾功能衰竭（尿毒症期）。原告将被告告上法庭，原告认为被告违反诊疗常规，在明知处方中药物具有肾毒性的情况下，不仅未进行充分告知说明，而且在未进行肾功能检测的前提下，超剂量用药导致肾损伤，造成尿毒症的不良后果。索赔医疗费、误工费、营养费、残疾赔偿金、后续治疗费、精神损害费共计约650万元。

对于超《药典》剂量使用的行为如何认定？

原告认为，被告违反诊疗常规，在明知药方中半夏、夏枯草、生赭石等药物具有肾毒性的情况下，不仅未进行充分告知说明，在未进行肾脏功能检测的前提下，超剂量用药，违反《中华人民共和国药典》推荐剂量3-9克。上述一系列过错行为直接导致患者肾损伤，造成尿毒症的不良后果。

被告则认为，处方中用半夏40g是对症下药，符合中医传统药理。《伤寒论》和《金匮要略》中用到生半夏的汤剂经方共43首，其中2／3方中半夏用量为60g；瓜蒌薤白半夏汤原方半夏剂量即为60g。千百年来，使用大剂量半夏（30－120g）入煎剂，从未听说过造成肾损害的先例。

法院认为，医生处方中某些中药所用剂量偏大，其中“半夏”为含毒性中药，且用量40g，其用量超出《药典》规定范围。《药典》记载的用量虽然为参考性的指导用量，但医方加大某些药物用量时亦应当有充分的依据。

可见，“药典”与“经典”之对决，经典败下阵来。不可否认，《伤寒论》是一部经典，但绝不是一成不变的真理，它确立的辩证论治的思想，给后人留下了宝贵的方证经验，但作为一部诞生于1800多年前的古老著作，它并非尽善尽美。国家中医药管理局颁布的《中药处方格式及书写规范》规定：“中药饮片用法用量应当符合《中华人民共和国药典》规定，有配伍禁忌和超剂量使用时，应当在药品上方再次签名。”虽然医生有权超剂量用药，但这种超剂量使用不是一种权力的滥用，而是一种责任。因为，《中国药典》记载的用量，虽然为参考性的指导用量，但医方加大某些药物用量时应当有充分的依据。从这个意义上说，法院对医方超《药典》剂量使用行为的认定并不无当。

法院判决医方承担全额赔偿是否合法有据？

一审法院委托北京博大司法鉴定所就被告对原告的诊疗行为是否存在医疗过错、医疗过错与原告损害后果是否存在因果关系及参与度鉴定，鉴定结论显示：医方注意义务存在不到位之处，存在一定缺陷和不足。其中“半夏”为含毒性中药，且用量40g，其用量超出规定范围，其所用药物直接造成肾损害的情况根据目前的研究结果和相关资料依据欠充分，不能确定；但加重肾损害／负担的可能性不能排除，应考虑存在一定缺陷。关于医方医疗行为与张某损害后果因果关系参与度，被鉴定人张某目前诊断为“慢性肾病，尿毒症期（肾衰）”。其疾病是自身疾病发生发展所致，还是原有一定疾病用药治疗后加重了肾损害，还是用药所致肾损害，由于治疗前没考虑进行相关检查，了解肾功能情况，给鉴定带来一定困难。医方的医疗过失与张某的损害后果之间不排除具有一定因果关系。一审法院据此认定被告对于原告的尿毒症后果承担全责，判决被告赔偿原告医疗费等约477万元，被告不服提起上诉，二审法院维持原判。

本案被告究竟存在什么样的过错，法院判决被告承担全责的证据是否充分，被告究竟应该承担怎样的责任？对于医疗损害案件而言，法院的裁判应当依据鉴定结论而非主观臆断，但依据上述鉴定结论法院作出被告全额赔偿的判决是否合法有据？让我们逐一进行分析：

被告在诊治中是否有过错？存在什么样的过错？鉴定结论清晰显示：“医方注意义务存在不到位之处，存在一定缺陷和不足。”是怎样的不到位？又是怎样的“一定”缺陷和不足？我们来看看鉴定意见的陈诉：依据现有的鉴定资料未见医方对前来就诊病人书写门诊病历，包括就诊时间、科别、中医四诊情况、必要的体格检查和辅助检查、诊断、治疗处置意见，诊断依据不明确，病历采集过于简单，存在不足。用药时应建议其行相关辅助检查，以期进一步明确诊断或排除相关疾病，认为医方注意义务存有不到位之处，存在一定缺陷和不足。从鉴定意见可知，医方存在的仅仅是注意义务不足的缺陷。

原告的慢性肾功能损害以及尿毒症与被告中药处方是否存在因果关系？同样，鉴定结论清晰显示：其所用药物直接造成肾损害的情况根据目前的研究结果和相关资料依据欠充分，不能确定；但加重肾损害／负担的可能性不能排除，应考虑存在一定缺陷。关于医方医疗行为与张某损害后果因果关系参与度，……由于治疗前没考虑进行相关检查，了解肾功能情况，给鉴定带来一定困难。医方的医疗过失与张某的损害后果之间不排除具有一定因果关系。可见，就本案而言，目前并没有证据证明被告使用的药物直接导致原告慢性肾功能损害的后果，同时其因果关系也没有为鉴定结论所证实，因为原告并没有提供在被告处就诊前肾功能正常的证据。而且北京博大司法鉴定所向法院出具复函称“其与张某损害后果之间具有一定因果关系的可能性不能排除，我所的评估意见倾向于具有一定因果关系”，也就是说作为专业的医疗过错鉴定机构尚不能判断其药物导致了肾损害的因果关系，而只是“倾向于具有一定因果关系”。

侵权案件，因果关系的认定为必要构成要件，本案中根据鉴定意见认为，医方的医疗过失与张某的损害后果之间不排除具有一定因果关系就要求被告承担全部责任，不符合侵权责任的认定标准。依据上述事实，本案中的一、二审法院判定被告承担全责属于认定事实错误，其判决缺乏事实和法律依据，医疗机构仅仅应该在自己未尽到必要的注意义务范围内承担相应责任，认定“全责”显然有违法律公允。

天价赔偿案背后有哪些值得我们反思？

对广大医疗机构和医务人员而言，要树立依法诊疗的法律思维。这里的依“法”包括法律法规规章和其他规范性文件，但切记的是，不能把“经典”奉为真理，当“经典”遭遇“药典”时，还必须“药典”至上，因为法律的判定以“药典”为依据，《中药处方格式及书写规范》规定：“中药饮片用法用量应当符合《中华人民共和国药典》规定”。当然，“有配伍禁忌和超剂量使用时，应当在药品上方再次签名。”也赋予了医生有超剂量用药的权利，但这种超剂量使用应当有充分的依据，这种依据并非“经方”，更非所谓的权威教材之类，在使用剂量上，笔者以为，超剂量使用一般不能过分高于《药典》推荐的剂量，而且要因人因病而异。最为重要的是，要向患方履行法定尽提醒告知的谨慎注意义务，并保留好相关证据，如病历记载，或让患方签字同意等。

《中医药法》相关配套文件亟待跟进。《中医药法》的出台，使得中医药的发展有了法律依据。在立法保障中医药发展的同时，中医药还必需与时俱进，相符经济社会发展的客观规律。要以《中医药法》为基本，增强中医药法规体系建设。如抓紧研究制订中医诊所备案治理、师承和确有专长职员分类考察、经典名方注册、医疗机构中药饮片炮制及制剂备案管理、中医养生保健规范等配套法规制度。同时，现实生活中，由于个性化治疗的需要和考虑到药材质量的情况，中医药超越药典剂量使用中药在临床中广泛存在，而这场天价赔偿案却将传统的中医治疗推到了风口浪尖上。

此案件一出，对中医行业有着深远影响，是否会出现医生为求自保而不敢开出最佳处方？笔者希望借《中医药法》实施之机，规范中医药的行医用药制度，同时明确建立符合中医药自身基本原理和规律的中医药医疗自理评价体系，包括对医疗事故处理的评价与鉴定制度，切实保护中医药的合理和合法权益。