这些高危药品易引发纠纷，医护千万要注意！

 

细胞毒药物。一患有急性淋巴性细胞白血病的3岁女孩，本应静脉注射长春新碱，却被意外注入患者鞘内，由于神经毒性反应导致死亡。全球报告的长春新碱鞘内注射致死或严重的神经系统后遗症至少有55例。部分白血病患者鞘内注射甲氨蝶呤和阿糖胞苷后，出现神经损害症状，与两药原料中混入微量的长春新碱有关。2008年10月国家食品药品监督管理局和卫生部发出通知：暂停上海医药(集团)有限公司华联制药厂两批号注射用甲氨蝶呤用于鞘内注射。该案例提醒临床医生鞘内注射神经毒药物时应谨慎，药师应严密观察此类药物不良反应，发现问题，应及时与医师沟通。作为护师，责任同样重大，给药途径不当，即可能会导致患者死亡或严重伤害，尤其是高危药品。

 

某乳腺癌患者接受环磷酰胺化疗。该化疗方案是一个I期临床试验，环磷酰胺的剂量(1000mg，qd，连用4d)高于常规剂量(500～1000mg，每周1次，连用2次，休息1－2周重复)。然而医生阅读试验方案后，写的医嘱是4000mgⅹ4d。由于环磷酰胺过量，患者死亡。造成悲剧的原因包括医嘱错误、药师及护师对超剂量处方未能做出正确审核。此案例提示医院应使用具有最大剂量核查功能的计算机医嘱系统，可减少此类悲剧。

 

胰岛素及口服降糖药。邓丕兰等在《中国药房》2001年第6期“28例药物不良反应死亡病例分析”一文中分析了该院28例药物死亡病例，结果显示最常见的致死药物为胰岛素和优降糖(格列本脲)，分别占32.14%和7.14%，致死原因分别为高渗性非酮症酸中毒昏迷和低血糖昏迷。作者没有详述致死原因，仅指出临床上有很多药害事件发生与医务人员对药物特点了解不够，没有详细询问患者既往用药史，对胰岛素及口服降糖药没有做到用药个体化、精细化，甚至单纯为追求经济效益在用药时机和剂量上不够合理，造成药物致死有关。临床实践中对胰岛素及口服降糖药类高危药品应注意观察患者用药过程中的临床表现和检测指标变化。糖尿病人应用胰岛素和降糖药应在血糖、胰岛素功能指标可实施检测条件下进行，降糖药剂量应依据血糖水平而定，一般从小剂量开始，逐渐增减，晚上尽量不用，做到用药与个体病史、体质状态和检测指标相结合。

 

近年来，国外研究机构对罗格列酮使用的安全性进行了研究，研究显示该药品使用与缺血性心血管疾病的风险增加相关。2010年1O月国家食品药监督管理局和卫生部发出通知：未使用过罗格列酮及其复方制剂的糖尿病患者，只能在无法使用其他降糖药或使用其他降糖药无法实现血糖控制目标的情况下，才可考虑使用罗格列酮及其复方制剂。

 

麻醉药。某5岁男孩因牙痛就诊，医嘱服用一粒比米粒大些的阿片(植物罂粟未成熟的硕果浆汁干燥物)止痛，服用20h后入住院，8d死亡。牙痛镇痛一般使用布洛芬等非甾体类抗炎药，选用阿片类属选药不当，更致命的是本案应用于儿童且剂量过大。阿片类仅适用于其他镇痛药无效的急性剧痛，如严重创伤、战伤、烧伤、晚期癌症等疼痛，用于急性疼痛一般不超过3d，医师应熟知禁忌症。吗啡治疗急性左心衰竭具有明显效果，临床上有较为广泛的应用，但现已发现吗啡有引起患者死亡的风险，多发生于心衰控制后。

 

临床因使用氯胺酮、利多卡因等麻醉药中毒死亡也时有耳闻。6岁患儿因左眼外斜视给予氯胺酮100mg静脉麻醉后发生恶性高热而死，1O岁患儿因治疗腹股沟疝用2%利多卡因50mL局麻后中毒死亡，1岁患儿因颌下脓肿给予2%利多卡因7mL局麻后中毒死亡等等。原患疾病本不威胁生命，却因不合理使用高危药物而丧失幼小生命，令人警示。

 

抗凝药。1999－2000年，在美国造成死亡比例最大的药物为血液和造血系统药物，最常见的就是抗凝药。肝素主要副作用是出血，多由过量所致，轻者皮肤黏膜出血，重者可致胃肠道甚至颅内出血，应立即停用，同时给予拮抗剂鱼精蛋白中和。急性肝素过敏反应见于应用肝素5—10min内，患者突发寒战、发热、心悸、恶心、血压下降，也可出现哮喘、荨麻疹和呼吸窘迫。

 

抗凝治疗的首选药物华法林，它是一种治疗窗很窄的药物，半数有效量与半数致死量仅相差1倍，剂量的精确对取得疗效和降低副作用很重要。华法林在治疗过程中常发生的不良反应为出血，发生率约26.6%，可出现严重腹腔出血、脑出血而死等。目前还发现华法林可发生皮肤坏死的不良反应，并导致多例死亡。故需个体化用药，定期监测凝血指标，并注意遗传因素、疾病、合并用药以及食物等因素对华法林抗凝作用的影响。研究发现高强度(INR3.0～4.0)口服抗凝治疗是危险的，多数情况下，中等强度的抗凝治疗是合适的(INR2.0～3.0)。

 

肾上腺皮质激素类。即使在正常使用条件下肾上腺素也可能对少数高敏患者造成严重不良反应。有多例报道患者因发生过敏性休克，使用0.5mg肾上腺素肌注后即刻感到心悸气短、呼吸困难，濒死样恐惧感，口唇发绀，四肢颤抖等威胁生命的不良反应，有些病例经地西、地塞米松、普萘洛尔抢救后再使用普萘洛尔、复方丹参等治疗2个月才恢复正常。可见，使用肾上腺皮质激素务必从小剂量开始使用，勿用量过大或静脉注射，并做好抢救措施，询问患者体质情况，严重高敏者肾上腺皮质激素应列为禁忌症。

 

 

 

医疗机构药剂科主任、药品采购员和保管员均应具有专业技术职称的药师，药品采购员应根据本医疗机构所定高危药品目录的细化品种，并结合本单位月消耗量来采购高危药品，与麻醉药品、放射性药品、医疗毒性药品、一类精神药品一样实行专用账册，并进行进、销、存登记。高危药品入库时应和药库保管员一起双人核对并双签字。药库保管员应在库区设置专区或专柜贮存高危药品。高危药品虽类别不多，但品种特殊，其贮存要求较高，有常温及凉暗处储存的(如口服降糖药、肾上腺受体激动剂等)，有需要2—8℃低温冷藏的(如胰岛素类药等)，有加强职业防护的(如细胞毒性药物)，有要专用保险柜保管(如麻醉药品和一类精神药品)。医疗机构药库应设高危药品专区，且专区使用高危药品专用标识，可采用中国药学会医院药学专业委员会推荐的黄底黑字加图案标识，库区用大图标，货架和货柜用小图标，颜色一定要醒目，并加警示语提醒。设立库位码时应按高危药品的A、B、C级顺序编排。

 

每个调剂室应建立高危药品专用账册，对每次领用及销售高危药品的品种、数量进行登记管理，并每日进行存量查询，发现数量不符及时从领用和销售渠道跟踪追查。在病区药房，由于高危药品仅限于院内使用，发现品种、数量不符追查相对容易。但对于门、急诊药房，因面对的是院外患者，一旦出现差错，追踪起来难度较大，故务必注意保留患者个人信息(包括患者姓名、性别、年龄家庭住址)。

 

做好“三询问”，防范调剂差错或配伍禁忌询问患者过敏史：临床医师开具高危药品处方、药学人员调配处方、护理人员执行医嘱应认真询问患者过敏史，如口服降糖药物患者对磺胺类过敏，造影剂过敏等。临床使用高危药品过程中出现过敏反应，护理人员应即时报告医师并配合抢救，并做好相关记录。询问患者疾病史：临床医师选择高危药品时，要根据患者检验结果合理选择相应药物。如肝、肾功能异常患者，使用对肝、肾有毒害性药物时应考虑其对肝、肾损害，必要时需调整剂量或选用其他药物；器质性心脏病患者使用肾上腺受体兴奋剂类药物需考虑其对心脏影响等。询问特殊病理生理状况：临床应考虑不同患者生理状况，合理使用高危药品。如老年患者、孕产妇、婴幼儿、特殊酶缺乏患者使用需此酶降解的药物，会引起全身反应或毒性。

 

 

各调剂室要有各自高危药品发放流程。病区药房发放高危药品时应使用专用袋，药品核发、领药人共同在专用领药单上签字，并留存备查。调剂时，严格执行高危药品四查十对，即查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、规格、剂型、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药安全性，对临床诊断。发现异常用药情况应及时与医师沟通，确保高危药品使用安全。高危药品中的注射剂原则上不允许门诊患者院外使用，特殊情况下(如胰岛素类药物，因使用频繁，考虑患者使用方便性)院外使用时，一定是在院内完全熟练其使用方法，并在医生、护士、药师告知其使用注意事项及出现紧急情况的应急措施时，方可带出院外使用。无论是病区药房，还是门急诊药房在出现高危药品差错情况前，一定要在管理制度中有紧急预案，以防危险事件发生。

 

 

在医院计算机信息系统的药品管理模块中录入高危药品剂量和浓度警示信息，在医生开具电子处方或录入医嘱时，信息系统会及时作出提示“该药品为高危药品，使用时请仔细阅读说明书或药典!”并且在开具电子处方时如出现超剂量或超用药途径使用，信息系统也会作出提示剂量错误或重新审核确认，以避免医生在医嘱中对用药剂量和用药方式上出现错误。