分级诊疗制度下城市二级区医院服务能力现状调查与分析

分级诊疗制度建设是我国深化医药卫生体制改革的重要工作内容之一，是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务公平性的重要举措。城市二级医院作为三级医疗卫生服务体系的重要组成部分，在分级诊疗制度中是连接三级医院和基层医疗机构的纽带。为进一步贯彻落实《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（以下简称《意见》）精神，准确掌握城市二级医院服务能力现状,课题组于2017年4月对我国东部某省城市二级区医院的基本情况及服务能力进行了调查，以期为探索如何发挥城市二级医院在分级诊疗体系中的作用提供参考。

一、材料与方法

1、调查内容

本研究对东部某省地级市辖区的二级区医院进行抽样调查，所有地级市每个辖区选择一所二级区公立综合医院。向被调查医院发放自行设计的调查问卷，内容包括：医院基本信息、基本业务情况、人员结构、单病种医疗服务情况、诊疗科室设置情况、临床专科能力建设情况等；同时，对医院院长、医务人员，卫生、医保部门相关管理人员进行座谈。本次共调查了48所城市二级区医院，其中32所医院加入了医联体，占66.7%。

2、研究方法（略）

二、结果

结果主要有以下几方面，详见原文。

人力资源

医院规模

运行绩效

单病种医疗服务

一级诊疗科目设置情况

二级诊疗科目设置

临床科室（专科）医疗服务能力

三、讨论

1、二级医院现有临床服务能力有待提升

二级医院主要向含有多个社区的地区人群（人口一般在数十万左右）提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构。主要承担辖区内常见病、多发病的诊治及急危重症的救治任务，对基层医疗机构进行业务指导和培训工作。在分级诊疗体系中，二级医院具有承上启下的重要作用，同时与三级医院和基层医疗机构之间存在双向转诊关系。根据《意见》对“各级各类医疗机构诊疗服务功能定位”要求：城市二级医院要接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者。虽然卫生部门相关文件已经明确了城市二级综合医院的功能，然而从本研究调查结果来看，城市二级医院现有的临床服务能力还不能完全落实文件要求。

2、人力资源配置需进一步优化

城市二级区医院人力资源配置需进一步优化。相对于实际开放床位数，医生和护士数量不足。医师与实际开放床位数之比平均为0.32︰1，护士与实际开放床位数之比平均为0.38︰1，均未达到《二级医院医疗服务能力标准（综合医院）》（征求意见稿）中提出的≥0.5︰1的要求。从医护人员学历和职称来看，近30%的执业（助理）医师没有本科学历；执业（助理）医师的职称结构呈橄榄形，中级职称人数偏多，高级职称和初级职称人数偏少，仍然有超过10%的医师处于待聘状态。区级医院高层次学历护理人员明显较为短缺，约30%的护士没有大专及以上学历。相关研究显示，医院护理人员学历结构高等学历(硕士及以上)、中等学历(本科)、初等学历(专科)之比为1∶2∶4配置较为合理，能够较好地发挥高级护理人员的业务指导以及中级护理人员的专科护理措施有效落实。然而，二级医院人力资源在现有的职称结构和学历结构下难以充分发挥最佳的群体效能。

3、单病种医疗服务开展情况欠佳

在调查的36个常见单病种服务项目中，仅4个（占11.1%）病种有24所（占50%）医院开展，分别是单纯Ⅱ型糖尿病（30所）、腹股沟疝（30所）、支气管肺炎（26所）、脑出血（26所）；29个（占80.6%）病种超过50%的医院未开展，其中有12个病种的开展率不足10%。从单病种服务科室分布来看，主要集中在内科、外科、耳鼻喉科和妇产科；眼科和皮肤科只有1个单病种，而且年出院人数特别少，但是在科室设置上，89.6%的医院设有眼科，72.9%的医院设有皮肤科，但是提供的单病种服务数量不足。本次调查还发现，在优质医疗资源比较集中的地区，二级医院提供单病种服务的能力比其他地区同类别医院强，但年平均出院人数比其他地区低。而且越是距离三级医院近的二级医院越存在这种现象。其中一个主要原因是这些地区的居民对优质医疗资源的可及性更好，更容易流向大医院，导致二级医院医疗资源利用不足。

4、必设科室设置不全

根据我国《二级综合医院评审标准（2012年版）》对二级医院科室设置的要求，本次调查结果显示：二级医院科室设置不健全，整体性不强，不能完全实现二级医院的服务功能。在分级诊疗服务体系中，要发挥区医院的功能作用，科室设置应以能够实现二级医院功能的一级和二级诊疗科目为重点，提升内科、外科、急诊科、康复科、重症医学科、感染科的服务能力，推广适宜的关键诊疗技术或手术，使二级医院有能力为区域内常见病、多发病患者提供规范化的诊疗。

临床科室（专科）医疗服务能力有待加强。临床科室（专科）发展水平是衡量1所医院诊疗服务能力的重要标志。而目前城市二级医院能够诊治的常见病种、疑难病种以及所开展的关键诊疗技术或手术仍不完善，难以在分级诊疗体系中发挥其功能。为提高医院临床科室（专科）医疗服务能力，二级医院应在如下两方面加强临床专科建设。一方面，打造临床优势专科。根据区域内疾病谱、结合现有实力较强的临床专科，如近3年外转率排名前4位的病种所在专科，确定一批专科作为重点专科建设对象。另一方面，加强临床薄弱专科建设。通过引进人才、医联体内部人才流动、改善硬件条件等方式，加强精神科、康复科、重症医学科、儿科、肿瘤科、感染科等薄弱专科建设。

由于各地市城市二级医院服务能力不同，为充分发挥城市二级医院在分级诊疗体系中的功能，有效利用区域内医疗资源，各地卫生部门结合本地区城市二级医院实际情况和区位特点，因地制宜地建立多种形式的医疗联合体，如派驻院长托管区医院、医生定期坐诊、教学查房、业务讲座、开展远程医疗等。访谈中了解到，对于一些已经加入紧密型医联体的二级医院，通过三级医院优质资源下沉，二级医院临床服务能力得到了明显提升。组建医联体不仅是实现分级诊疗的有力抓手,也是提升二级医院服务能力的有效途径。同时，需要财政、人事、价格、医保等相关部门积极配合卫生部门，通过加大财政投入，建立绩效工资制度，完善医药价格政策，改革医保支付方式等多种体制机制协同作用，在政策上引导和促进二级医院发展,切实发挥二级医院在分级诊疗体系中的功能。