15个亿！天津大幅上调医保门急诊报销待遇

日前，市人力社保局会同市财政局联合下发通知，大幅上调全市医保门急诊待遇。政策一出，获得了很多市民出手点赞。随后大家也提出了一些问题，比如是所有参保人都享受吗？看病能少花多少钱呢？记者也专访了医保制度建设部门，回答大家关心的问题。

一、权威部门解读医保提额

本次调整覆盖哪些人群

在这次调整中，职工医保门急诊最高支付限额增加1000元，由5500元提高到6500元。居民门急诊最高支付限额增加500元，由3000元提高到3500元。虽然《通知》是本月下达的，但这次待遇调整从今年1月1日起就开始实行。

市人力社保局医疗保险制度建设处处长蔡若莙接受采访：这次调整门急诊待遇的政策覆盖1100万人，基本上覆盖了职工和居民所有的参保人群。

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职工和居民这两类参保人群又是怎么划分的呢?

市人力社保局医疗保险制度建设处处长蔡若莙接受采访：职工的基本医疗保险我们主要覆盖的人群是有工作单位的职工，在职职工和退休人员以及部分灵活就业的人员。居民的基本医疗保险主要覆盖学生儿童、农村居住人员以及没有工作的城镇老年人。

限额增加后报销比例有无变化

市人力社保局医疗保险制度建设处处长蔡若莙接受采访：报销比例，城镇职工的增加部分也就是说5500到6500部分报销55%。居民是报销3000到3500，增加的部分是报销50%。基本是跟以前保持持平的。

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咱们在就医时都有体验，使用职工医保时一、二、三级医院的报销比例是不同的，从55%到75%不等。

一级医院的报销比例最高，这次调整后，5500元以下的部分报销比例仍按现行政策执行，没有任何变化；5500到6500之间的部分，比例不再区分医院级别，统一为55%。

而居民医保提高的500元报销额度，比例和原来一样，仍为50%。

如何保证医院有药可取

市人力社保局医疗保险制度建设处处长蔡若莙接受采访：经过测算，我们本次调待之后将增加基金支出15个亿。为了保证政策能够落到实处，基金已经安排到位。

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也就是说医保限额增加的这些资金是由人力社保局自己担负的，不需要单位和个人再进行额外的缴费。也有患者担心，会不会出现一些医疗机构由于拿不到钱导致空有额度、但无药可取的局面呢？尤其是在报销比例更高的基层医院，医保资金如何保证呢？

市人力社保局医疗保险制度建设处处长蔡若莙接受采访：额度的分配将会有一个动态的调整，比如说就像去年年末一样，有一些家庭医生签约的患者都到基层医疗机构去就医，我们向基层医疗机构倾斜了7个亿的医保基金。如果一旦有就医流向、导向的变化，我们将及时做好调整，为患者提供好就医服务。

二、增投15亿补充百姓药费空档

医保报销额度的上调是惠及民生的好事，那么提升额度为什么选在这个时候？涨的这1000块钱又是如何计算出来的？提高额度后会重点解决哪些人群的问题呢？

场景一

市民陆肇瑛家

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陆肇瑛老两口都已经70多岁了，一些常见老年病都找上了身。像是冠心病、颈椎病、哮喘等等。要说现在看病拿药都挺方便，唯一困扰老两口的就是医保账户里每年5500元的报销额度不够花。

市民陆肇瑛：（从以前）就开始记载了，拿个笔记本记上他花多少钱我花多少钱，拿一次药500多块钱，能走医保但是不够。现在难的就是这个5500。

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在陆肇瑛的本子上可以看到，去年全年她自己的医药费一共花了6800多块钱，一个月500多不到600。这样算到10月份的时候5500的额度就花光了，也就是说最后两个月她看病买药就全自费了。

市民陆肇瑛：退休金我是2900元，他是3400多元，我老那么自费我赚多少钱，咱没那条件啊！

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本来就钱紧，没想到去年年底，陆肇瑛的爱人突发心梗。好在经过医院的抢救目前病情已经稳定，但日常还需要吃药控制。这对家里的经济影响挺大，两个人的医保报销额度一下子都不够用了。

市民陆肇瑛：像他才两个月就花了2000多，我就愁得慌啊，愁得我睡不着觉，琢磨这个事。

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一个人的报销额度不够，自费勉强负担得起；现在两个人的都不够了，陆肇瑛特别担心，到了年底，家里的压力会很大。那么像陆肇瑛老两口的这种需求有没有普遍性呢？大家觉得医保报销额度提高多少能够用呢？相关部门的工作人员也下基层进行了走访调研。

场景二

和平区小白楼

社区卫生服务中心大厅

市人力社保局医疗保险制度建设处处长蔡若莙：大娘您取药是吧？

市民：我取了。

市人力社保局医疗保险制度建设处处长蔡若莙：您今天取的什么药？

市民：我取的高血压心脏病的。

市人力社保局医疗保险制度建设处处长蔡若莙：那您一个月基本上花（多少钱）

市民：得花几百块钱。

市人力社保局医疗保险制度建设处处长蔡若莙：得花四五百。

市民：差不多。不够用的5500。

另一位市民：门大的这个额度有点少。

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像这样的调研，工作人员在基层跑了几个月，初步摸清了情况。天津60岁以上人口超过240万，占全市户籍人口超过23%。这部分人使用的医保基金占到全年医保报销支出的将近7成，是最迫切的人群。而这些60岁以上的老年人超过6成患有两种或两种以上的慢性疾病，每个月的医药费都不少。

市人力社保局医疗保险制度建设处处长蔡若莙接受采访：一般都是70多岁的老年人，每个月的药费花费应该在四五百之间。

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如果按照一个月医保报销需求在500元上下计算，那么现在每年5500的额度只能用到10月份。换句话说，大家的缺口实际就是最后两个月。

市民：这得算计，且得算计了。有一回腿疼，我的静脉发炎了，自己花了500多，给我心疼的啊。

市民：吃药来讲呢，本来一天应该吃三次的，我们一天只能吃一次，省着花省着用，再涨点好了。

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也正是看到老百姓的需求，此次医保门急诊报销提升的额度就是有针对性地解决大家的问题，涨1000块钱就能填补很多老人缺口的那两个月，减少部分自付药费的负担。摸清了老百姓的需求，接下来的问题就是钱从哪来。按照测算，全市共有1100万参保人员，报销额度每上涨100元医保基金就要多支出1.5个亿；涨1000就是15个亿。

市人力社保局医疗保险制度建设处处长蔡若莙接受采访：这个不是空头支票，这个确实是投入了真金白银来惠民来保证这项政策的落实。

市民：解决好大问题了。涨点我们老百姓就受益多一点。

市民：我们为咱医保单位点赞，点个大赞！

三、提额4月启用已垫付可补报

此次医保门急诊报销额度提升政策发布是在三月份，但额度的提升是从一月份开始计算的，这中间的三个月大家的报销有什么变化？一旦在这期间花完了5500元的额度还能继续享受这个政策吗？我们接着往下看。

场景一

和平区小白楼

社区卫生服务中心大厅

患者家属王滨：前些日子我看新闻这几天的就是说从今年开始咱们医保有惠民政策，增加额度了？我就想问问，我们额度用完以后现在已经垫付了，新增长的这个我们怎么去看病用到这笔钱？

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王滨家里的一位老人一月份的时候突发疾病，当时情况比较紧急，家里人赶紧送医院。做了很多检查，最终确诊胆囊炎引发胰腺炎。经过医院的抢救和一段时间的治疗，现在老人的病情已恢复了稳定，不过钱没少花。

患者家属王滨：做了很多检查，老人有常见的老年病也都用了一部分医保的钱，等于我们医保5500花超了，已经是垫付了。超出这部分我们怎么用到新的政策上？

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这次给老人看病，王滨家全额自付部分大约1300块。记者也了解到，像王滨这样的情况不是个案，前三个月已经用完5500元报销额度并发生垫付的患者不少，那么该怎么处理呢？针对大家反馈的问题，市人社局六个相关处室的负责人又专门开了协调会。

场景二

人力资源和社会保障局会议室

会议现场讨论

市人力社保局医疗保险制度建设处副处长弓园远：我们有没有预案有没有想法？

医保支付管理处工作人员：分中心即时接单即时审核就近汇总。

南开分中心工作人员：审核的业务量比较大，工作压力比较大。

和平分中心工作人员：我们只有五名专业的审核大夫。

工作人员：截止2月底，职工超过最高支付额度5500的3000多人……

市人力社保局信息中心主任杨春宇：我们从2月14号开始其实已经进入一个开发状态了，当然这已经是在我们前面紧锣密鼓、事情提前做提前想的基础上才有这个时间点的。

工作人员：肯定是有难度，但办法总比困难多。

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头三个月已经用完了额度的患者，他们需要对这部分垫付的费用进行报销；同时，今年提升的额度从4月1日起大家才可以在医保定点的医疗机构直接刷卡使用。从政策出台到可以正式刷卡结算还需要一段时间完成测试，这期间也会产生额度花超了的情况，那么有什么办法来解决这个时间差的问题呢？

医保结算中心工作人员：垫付的这几百块钱不用直接报销。

医保支付管理处工作人员：因为垫付和联网是一个台账，一个最高支付限额，所以不影响后期刷卡。

市社保中心医保支付管理处处长刘光红：我们要开始提速，通过这一次的行为，把前面的超过的问题一并解决。