分级诊疗制度下北京市不同级别医院患者就医选择行为研究

虽然国家分级诊疗政策在持续推进，但基层医疗机构与三级医院在数量和服务工作量上并不对等，基层医疗机构数量多但患者就医时仍以三级医院为主。为此，本研究于2015年5～6月通过调查患者在不同病情程度下所发生的就医行为，深入剖析影响患者就医选择的因素，理清患者就医的驱动力和关注点，从而提出加速推进分级诊疗制度建设对策建议。

研究对象和方法详见《中国医院》杂志2018年第3期文章《推进分级诊疗制度背景下北京市不同级别医院患者就医选择行为研究》原文。

一、讨论

1、患者病情严重程度是影响其就医选择的首要因素

患者选择何种级别医院就诊首先考虑的是其病情的严重程度。患者患病时，随着病情程度的加重，更倾向于去级别高的医院就医。慢性疾病患者倾向于去三级医院就医。而患者在不同病情严重程度下，选择医院级别主要考虑的因素也不同。其中，当病情轻微时，患者考虑的因素主要是看病比较便利与个人医疗支出低；当病情中度、危急重度以及慢性疾病时，患者首要考虑的都是医院的医疗实力与品牌声望。不同的是，患危急重症时还要考虑到医院医疗设备的先进性以应付病情复杂的检查与手术，而当患慢性疾病时则要考虑到药品是否齐全以解决长期服药的问题。患者在大多数病情下以三级医院就诊为主，主要由于对于级别低的医疗机构医疗水平不信任以及药品不齐全等问题不能完全满足患者的需求导致。

2、医疗服务水平是影响患者就医选择的重要因素

患者在患中等程度疾病、危急重症和慢性病时，都倾向于选择三级医院就诊。其选择医院考虑的主要因素是医疗水平高、医院（医生）知名度高。可见，在患者所患疾病较为严重时，医院的医疗服务水平是患者就医选择的重要依据。基层的服务能力弱，患者所患疾病较为严重时，不愿意到基层就诊，而这也正是分级诊疗难以推进的重要原因。

3、患者人口学特征是影响其就医选择的次要因素

不同人口学特征的患者就医习惯亦有差异。研究发现，患者的学历、年龄、月收入和医疗费用支付方式等因素都会影响患者的就医选择。高学历患者更倾向于到高级别医院就医；41岁以上的患者更倾向于在社区卫生服务中心就医，41岁以下患者多在三级医院就医。随着月均收入的提高，患者更倾向于到三级医院就医。不同医疗费用支出方式也对就医选择行为有影响，有医疗保险的患者会随着医保报销比例的不同而倾向于基层医疗机构，自费倾向于三级医院。

4、医保政策和药品政策是分级诊疗实现的保障因素

本研究发现，患者自感病情较轻或患慢性病时，选择到基层医院就诊时，考虑到医保定点报销机构、收费合理、药品齐全的医疗机构就医。据刘宁等研究，患者就医选择行为可随个人资源约束条件改善而改变，构成不合理就诊意向的因素主要是医疗保险制度调控效果不佳。据赵超等研究，对医保报销比例满意的患者中有75.28%选择社区卫生服务中心，提示对医保报销比例满意的患者更倾向于到社区就诊。王娜等研究发现，对药品价格、配备和合理处方等方面满意的患者更倾向于到社区卫生服务机构就诊。可见，有效的医保报销政策和药品政策有利于促进基层首诊，引导就医流向，保障分级诊疗的实现。

二、建议

1、根据患者病情严重程度确定分级诊疗首诊范围和首诊原则

推进分级诊疗，首先应该明确首诊范围，即根据各级医院的功能定位进一步探索各级医院的优势病种，提高对优势病种的服务能力。如山西省按照不同的服务能力，合理划分各级医疗机构诊疗病种，规定常见病、多发病需在基层首诊的病种类型，促进患者分流到与病情相适应的医疗机构。其次要明确首诊原则，在划分首诊病种后还应该加强对首诊效果的监管和评价。目前我国基层首诊执行效果差，大多数地区是半强制基础首诊，不是真正意义上的首诊。目前只有分级诊疗首诊范围和原则等相关研究，出台可操作性的实施细则才能真正发挥基层首诊基础性作用。

2、建立慢性病患者分级诊疗方案

国内外经验表明，慢性病适合分级诊疗，但经济杠杆的调节对慢性病分级诊疗的作用有限。真正实现慢性病患者的分级诊疗，根本在于提高基层医疗卫生机构的医疗水平。在我国当前在加强全科医生人才培养和队伍建设的同时，为了保障慢性病患者的有效分流，应建立可行的慢性病患者分级诊疗方案，同时以医联体为依托，加快建设慢性病患者电子医疗信息平台，实现健康档案大数据与上级医疗机构共享，加强医联体内上级医院对慢性病患者的管理和监控，通过大医院带动基层，推动基层医疗水平不断提高。

3、规范分级诊疗后续服务

针对慢性病患者，应该对不同级别医院药品的种类和目录进行合理确定，按照服务功能增加基层药品的种类，并对基层医生进行扩增药物用法的培训。北京市于2016年12月开始实现了社区用药报销范围与其他医院的统一，同时为方便慢性病患者长期用药，减少开药次数，对高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病这4类慢性疾病患者，符合病情稳定、长期服用同一类药物等条件的，社区医生可以按照慢性病管理的有关要求，开具不超过2个月量的常用药品。该政策虽然解决了慢性病患者用药的方便性，但用药的安全性问题需要考虑。因此，应在基层医院建立处方核查机制，在社区用药2个月左右进行病情评估，并对药物做相应调整，满足慢性病患者在基层使用药物的长期需求。对就医后续服务的规范化，有利于促进患者选择基层医疗卫生机构就诊，从而减少“看病难，看病贵”等问题。