医联体服务模式下慢性病患者社区首诊意愿分析

随着新医改政策的逐步全面实施，医联体、分级诊疗服务体系及双向转诊体系进一步完善，我国基层医疗水平不断提高，但也存在社区居民首诊不愿进社区、在门诊签约先预约后爽约的难题，给基层医疗带来了不少困扰。

目前，北京市医联体建设已经取得一些成效，患者对基层医疗机构的信任度逐渐提升，门诊和住院患者数量均有明显增长。为进一步提高医联体建设成效，重点完善常见慢性病的分级诊疗服务体系建设。通过了解医联体服务模式下慢性病患者社区首诊意愿及其影响因素，为进一步提高医联体建设成效、完善分级诊疗服务体系建设提供参考意见。

看点01、慢性病患者群体较居民社区首诊意愿高

目前，国内缺乏对居民首诊意愿的大样本研究，各地区的卫生资源配置存在不均衡状况，而社区服务能力也存在很大差异，因此，不同地区居民社区首诊情况存在较大差异。

本研究中，66.6％的慢性病患者有社区首诊意愿，较２０１４年对北京市朝阳区居民调查显示的49.8％的居民选择社区首诊的比例要高。这也目前国内有关研究提出慢性病患者社区首诊意愿要高于未患慢性病居民的结果相一致。

近几年社区逐渐完善了辖区内居民的电子健康档案，以社区全科医师为主体的家庭医生团队从重点人群入手，开展家庭医生签约服务，并且通过对签约居民提供预约服务、上门服务、预留专家号、预留床位、建立绿色转诊通道、实行差异化医保支付政策等方式，引导居民到社区就诊。社区全科医师通过开展慢性病规范化管理与服务，提高服务水平，使慢性病患者与社区全科医师之间建立良好的联系，增加慢性病患者对社区全科医师的信任度，主观上提高慢性病患者社区首诊意愿。

看点02、应进一步加强医联体政策宣传以引导居民社区首诊

尽管北京市医联体建设工作已开展几年，但调查结果显示，只有57.8％的慢性病患者对医联体有一定的了解，这可能是由于医务人员对医联体政策的了解程度不高。上海市和安徽省对医联体内医务人员的调查显示，分别有57.0％、61.11％的医务人员对医联体政策表示基本了解。

本研究结果显示，调查员解释医联体发挥作用的主要方式后，有85.6％的慢性病患者表示社区与大医院建立医联体后，更愿意到社区就诊。被调查社区为居民开通向上级医院转诊的绿色通道，并对通过医联体下转的患者实行医保起付线不重复抵扣等措施，但因为宣传不到位，仍有一半以上的慢性病患者不了解医联体或者不清楚医联体能为自己看病就医带来哪些方便和实惠。因此，需要社区医务人员在诊疗和健康管理过程中，加强对医联体的宣传力度，通过社区医务人员的工作，促使“知信行”理论作用的发挥，建立有序地就医秩序。

看点03、慢性病患者社区首诊意愿的影响因素

本研究多因素Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析结果显示，接受过高中／中专教育的慢性病患者较接受过大专及以上教育的慢性病患者更可能选择社区首诊，接受过初中及以下教育的慢性病患者与接受过大专及以上教育的慢性病患者选择社区首诊意愿无差异。国内有研究表明，学历越高的慢性病患者越相信大医院的医生和各项检查。同时，受教育程度越高的人支付能力越高，且能够获取更多的信息，对大医院的就诊流程也较为熟悉，因此更愿意选择大医院就诊。

本研究结果显示，在职人员与离退休人员相比选择社区首诊的可能性小，这可能由于离退休人员年龄较大、行动不便，因此更愿意选择离家较近的社区就诊，而在职人员较离退休人员行动能力强，有更高的支付能力，因此首选大医院就诊的可能性较大。

本研究结果显示，城镇职工医疗保险的慢性病患者与公费医疗的慢性病患者选择社区首诊意愿无差异，但新农合的慢性病患者较公费医疗的慢性病患者选择社区首诊意愿的可能性大，原因可能为，一是城镇职工医疗保障水平较新农合保障水平高，城镇职工医疗保险费用补偿比例在不同级别医疗机构之间差距不大，新农合基层就诊补偿比例与三级医院相比差距较大；二是参加新农合的患者多居住于郊区，距市中心三级医院距离较远，与城镇职工医疗保险的患者相比较，新农合患者去社区就诊更为方便。