江阴市人民医院县域医联体实践

随着新医改的推进，我国政府越来越重视“集团化”的发展战略。国务院办公厅《2011年公立医院改革重点工作安排》提出，可通过托管等方式提高县级医院的管理和服务能力。2012年原卫生部《关于深化城乡医院对口支援工作，进一步提高县级医院医疗服务能力的通知》中再次提出，支援医院和受援医院可以通过建立医联体、医院集团、托管等形式，促进形成纵向联合体和责任共同体。2017年3月召开的全国医改工作会部署的2017年医改十大重点工作之一便是全面启动多种形式的医联体建设，并且所有三级公立医院要全部参与，牵头组建医联体，打破区域限制，上下贯通，资源下沉，以利益为纽带，形成管理、责任、发展共同体。这进一步为医疗机构向医联体方向发展提供了政策导向。

组织架构

江阴市人民医院是该地区一所规模大、功能全，集医疗、教学、科研、预防保健、康复为一体的综合性三级甲等医院，在近几年的全国县级医院百强排名中始终位居前两位。医院总建筑面积20.8万平方米，编制床位1500张，开放床位2158张。2016年，医院门急诊总量175.97万人次，出院患者9.11万人次，手术3.14万台次，三四级手术占比接近70%。

江阴市人民医院医联体于2014年9月由市人民政府批准成立，在市卫生计生委及医联体指导工作小组指导下，以市人民医院为核心，由16所医疗卫生机构组成，具体包括三级医院1所、二级医院3所、一级医院2所、卫生院4所、社区卫生服务中心6所。医联体内部各成员医疗机构的法人地位不变，原财政拨款渠道不变。按照市卫生计生委和医联体指导工作小组要求，以技术和管理为纽带加入医联体，在医联体统一业务管理下独立运营。医联体设理事会，理事会对市卫生计生委和医联体指导工作小组负责，是医联体的决策机构。具体组织架构如图1所示。

主要目标及合作原则

医联体的建设力求充分发挥市人民医院的技术水平优势，强化三级医院优势学科的引导作用，建立医联体内部的分级诊疗和双向转诊制度，着重促进二、三级医院恢复期（康复期）患者下转基层医疗机构，急危重症和疑难杂症患者上转至二、三级医院，实现“首诊在社区、大病进医院，康复回社区”的就医新格局，实现各级医疗机构的合理、科学发展。医联体成员本着自愿、平等、协同和共赢原则组建。(1)自愿原则。核心医院和成员医院及成员医院所隶属的行政主管部门自愿结盟。(2)平等原则。成员医院在医联体内享受的合作方式和相关利益平等一致。(3)协同原则。医联体内逐步实现上下联动、分工协作、双向转诊、分级医疗的医疗服务形式。(4)共赢原则。医联体内强调合作，突出共赢，寻求长期共同发展利益。

运行机制

医联体运行机制主要通过专科领建和资源共享型中心项目建设为主要途径。专科领建方面，三级医院派送技术专家至二级医院挂职辅导、三级医院接受二级医院医疗业务人员培训和观摩。依托市人民医院的管理能力优势，通过派送管理专家至二级医院挂职辅导和专题培训等模式，将三级医院的先进管理模式有针对性地移植到二级医疗机构，实现医联体内部管理标准和管理效能的同质化。资源共享型中心建设方面，利用市人民医院的设施设备条件及技术服务能力，成立了消毒供应、检验检测、影像诊断、病理诊断、远程会诊5大资源共享型中心。

同时，接受市人民医院帮扶的二级医院，积极帮助一级医院及社区卫生服务中心提高医疗、预防、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导“六位一体”的服务能力，帮助社区医疗卫生服务机构开展全科医师、公共卫生医师、社区护士的岗位培训，改善社区卫生队伍结构和素质；组织中高级职称医务人员到社区医疗卫生服务机构会诊和教学查房，帮助社区医疗卫生服务机构提高医疗服务质量，为社区医疗卫生服务机构转诊的患者提供便捷的医疗服务。

初步成效

1、专科领建工作扎实推进

市人民医院在医联体范围内，对口第二人民医院、第四人民医院、第五人民医院3所二级医院开展5个技术薄弱专科的领建工作。通过专科对口帮扶、专家定期指导、选派骨干挂职等多种形式，促进了专科领建工作的有效落实。

2、资源共享型中心项目稳步推进

根据江阴市卫生计生委《区域卫生资源共享型中心建设实施意见》，市人民医院作为资源共享型中心项目的主要建设单位，紧紧围绕市卫生计生委提出的“以人为本、行政主导、集约利用、规范标准、有序推进”的建设原则，积极参与、配合各大中心建设，加强各个环节的衔接，扎实、有序推进各项工作。

区域消毒供应中心充分利用优质硬件条件和技术优势，实现优质医疗资源的城乡共享，提高医疗安全水平。2016年市人民医院消毒供应中心配送单位达到22家，共配送无菌包136396个，同比上涨27%。检验检测中心运行方面，市人民医院每天派车把乡镇医院和社区卫生服务中心的特殊检验项目如肿瘤标志物、激素检测、甲状腺功能检测等项目的标本收到检测中心进行集中检测，检验报告隔天送到有关医院。

存在的问题

1、顶层设计不足，组织架构松散，合作形式单一

医联体是由跨行政隶属关系、跨资产所属范围，不同级别、不同类别医院，甚至是不同性质的医疗机构组建形成的统一体，条块分割的管理格局阻碍了医联体的有效整合。医联体顶层设计不足，政府部门没有对医联体组建架构、院际合作方式等通过政策工具进行较为有力的引导。各级医疗机构的功能定位不明确，相互之间仍存在明显的竞争关系，加上医院文化理念、技术水平、管理方式等差异较大，加大了医联体工作的实际操作难度。

市人民医院通过专科领建与资源共享中心两个途径与下级医疗机构建立起联系，尽管取得了一定成绩，但不管从形式还是内容上都与医联体的建设目标有较大差距，没有形成责任共同体或利益共同体，局部支援对下级医院整体服务能力的提高作用有限。

2、理事会责权利不清晰，决策效率及资源调配效率不足

医联体章程规定了理事会具有决策权，但在具体操作过程中往往只能负责协调医联体的具体工作事宜。医联体理事会作为一个决策组织，不具有独立的法人地位，也不能独立承担法律责任，这不利于建立责权利明晰的决策责任制，无法有效提高医联体内医疗资源的调配与利用效率，一定程度上影响了医联体的长远发展。

3、财政投入和政策配套不足，成员单位的积极性不高

组建医联体后，三级医院将为下级医院提供技术、人力、管理及设施设备支持，并提供免费培训、进修等，这无疑会额外增加医院的运营负担。同时，由于医农保资金结算、住院费用总控等政策的影响，下级医院对于某些医疗技术项目的开展以及接收三级医院下转患者，也缺乏一定的积极性。

县级医院医联体的龙头单位在人财物等各项资源的实际配备方面与省市级医院均有较大的差距，对于医联体的正常运行，尤其在起步阶段，仍然需要付出大量的人财物资源。如果没有政府部门的相关资金和政策扶持，将不利于各项工作的顺利推进，以及整个医联体的持续健康运行。

4、医保和基本药物制度等政策配套不足制约工作开展

促进实现分级诊疗是组建医联体的目的之一，而现行的医保制度不足以促进医联体内分级诊疗的实现，主要表现在两个方面：一是各级医疗机构间的医保报销比例差距不大，在患者健康意识及支付能力日益增强的情况下，患者可能会较少考虑结报额的差异直接去大医院就诊，故现行医保政策对分级诊疗的引导作用有限，这一点对于县级医院医联体更为明显。

另外，现行的医保支付制度不利于调动各单位的积极性和医疗资源的优化配置。如很多接受对口帮扶的科室在第一年服务人次和业务收入都大幅增长，但受制于医保限额结算，又只能控制患者数，这样就造成下级医院对于某些医疗技术项目的开展以及接收三级医院下转患者，也缺乏一定的积极性。同时，基本药物制度也是阻碍医联体发展的重要因素。基层医疗机构按规定100％使用基本药物，但基本药物的品种规格及数量有限，致使患者下转时得不到康复治疗所需的药品，不得不再次到上级医院购药。鉴于此，患者甚至不愿下转，某种程度上阻碍了医联体内部的双向转诊。