医改的重头戏—按病种付费！

进入2018年，要说医药行业最大的事件，莫过于按病种付费的全面推行。发改委在官网上发布《关于推进按病种收费工作的通知》，明确了320个具体病种，供各地在推进按病种收费时使用。

随之，广西、湖南、海南、宁夏、河南等多地先后发布按病种收付费工作的通知。之前，福建、安徽、北京、四川、浙江已经全市推广按病种收付费。按病种付费是国家新医改的重头戏，也是新医改进入深水区的重大举措。

按病种收费标准包含患者住院期间所发生的诊断与治疗等全部费用，即从患者入院，按病种治疗管理流程接受规范化诊疗最终达到疗效标准出院，整个过程中所发生的诊断、治疗、手术、麻醉、检查检验、护理以及床位、药品、医用材料等各种费用。

2017年，国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见中明确提出：2017年起，进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。

重点推行按病种付费。原则上对诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的疾病实行按病种付费。逐步将日间手术以及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入医保基金病种付费范围。

按病种付费，将对医药行业产生深远的影响：

1.按病种付费全面推行，创收变成本。

将药品、耗材和检查等费用打包支付，让药品、耗材和检查等费用成为医院医生诊疗的成本，而不是创收，医生对处方内药物、耗材等没了动力，而且，如果不予以控制，可能造成病种治疗费用加大，导致科室或者医院发生支付性亏损。

2.按病种付费全面推行，一定程度上杜绝商业贿赂

笔者史立臣认为按病种付费全面推行，可以就一定程度上杜绝了医生依靠开高价药、辅助药等获得商业贿赂的可能。因为如果非治疗性药物太多，将影响治疗效果，所以，医生不会像以前一样无所顾忌的开辅助类药物，尤其那些提升免疫力的药物。

但需要注意的是，现在处方外开药已经成了风气，就是说，医生处方后，单另写一个纸条（非正式处方）或者口头交代患者，到指定药房购买自费药物，并恐吓病人，不使用这个药物，病治不好等等，让患者或者家属担负上更为沉重的经济负担。

3.药价降低将加速，二次议价将盛行

由于按病种收费标准包含患者住院期间所发生的诊断与治疗等全部费用，所以，医院在招标价的基础上，进行大规模二次议价的动力将空前增大，因为二次议价后形成的差价，将成为医院的收益。

药企将面临全国性的二次议价，会疲于应对。

同时，二次议价后形成了相比招标价更低的价格，新的招标将会探底或者接近二次议价的价格，这将导致药品价格更低。

4.新药医院推广难度加大

按病种收费标准后，医院为了应对医保支付的控费要求，会构建疾病的用药品类，这个用药品类一旦形成就很难改变，新药进入市场后，医院一方面会考虑新药的价格，另一方面还会考虑在疾病用药品类的位置，第三还要改变医生用药习惯，这就造成新药难以推广应用的问题。

新药价格高些，医院难以承受，而用药品类一旦形成，改变医生用药习惯，医生短期也难以接受。

除非新药进入医院就是以较低的价格，但由于研发费用和首仿地位，药企又不甘心。这是矛盾。

5.院内社会化药房将盛行

按病种收费后，医院将寻找破解策略，以期应对按病种开具处方。

社会化药房将是医院一个很好的选择，医生开具处方，患者到社会化药房购药，但购药时会发现，医生的处方中，一部分药物是不报销的，也就是医保不支付，但由于是医生开具的药方，甚至经过医生恐吓性说明后，患者只有乖乖的认账。

除了问题，医院可以全面推责：这是个别医生或者社会化药房做的，和医院无关。但是，医院和医生都将会从医院内的社会化药房获得利益。但是，患者连投诉的地方都没有。

医院内社会化药房，将是破解按病种付费的最有效的招式，结果医保支付少了，医院和医生的利益没有受损，患者的利益继续甚至更严重的受到侵害。

6.药企被迫构建双层产品结构

按病种付费后，由于公立医院的用药品类将重新构建并趋于稳定，这时，药企一定要抓住甚至帮助医院按照病种付费要求构建用药品类，同时，把自己的产品放进去。

所以，药企要搞明白按病种付费后的支付比例和支付结构，构建适合按病种付费的产品群，以期能接机形成稳定的公立医院销售额。

由于按病种付费后，利润会持续下降，这就要构建医院外市场的新产品群。

医院外市场的产品群将成为药企的最大利润源。

7.辅助药将面临被全面重点监管和限制使用

莎普爱思、匹多莫德等神药时间后，国家会对辅助类药物重点监管，而随着按病种付费的执行，医院也难以承担成本源的负担，也会积极的限制辅助药使用量。目前辅助用药主要集中在中药注射剂、神经保护剂、免疫增强剂、质子泵抑制剂和营养用药等。

8.没进入临床路径的药物，日子艰难

以前很多药企是不重视临床路径管理的，但按病种付费后，不重视就只能等死。

你的药品没进入临床路径，医院和医生构建用药品类就不会考虑，监管部门也会禁止使用。

9.外资药的最艰难的日子到了

很多人会很奇怪，外资药企的药品没进入招标，但2016年，2017年连续业绩在增长，到底什么人在使用？

其实基本是医生在使用，医生也没办法，不用治疗效果不好，而国内药品质量无法保证。

但按病种付费后，医生会考虑成本问题，尽可能少用外资药企的药物，否则成本挡不住。

当然，通过处方外要求患者购买外资药企的产品和社会化药房让患者自费购买，还是有比较大的销量的，但像以前一样业绩蹭蹭上涨，不可能了。

10.中成药、民族药在医院销售难度加大

在西医眼里，中成药和民族药都是无法理解和使用的，按病种付费后，中成药和民族药在以西医为主的医院里，不会被纳入用药品类中，这就让这些药物难以销售。

总之，按病种付费全国推行，将让医药行业整体产品结构发生大的变化，药企要早做应对，尤其双层产品结构要早点搭建，机会毕竟不可能总在那里等着。