神药二甲双胍？使用之前必须知道！

二甲双胍临床上市已有50余年，有充分的临床医学研究证据证实，二甲双胍临床疗效确切，具有良好的安全性、耐受性及卫生经济学效益，是目前国际广泛应用的口服降糖药物之一。但目前临床实际用药中仍存在较多误区，2016年中华医学会内分泌学分会组织多位医药专家，结合近两年二甲双胍新的临床研究证据，制定并发布了《二甲双胍临床应用专家共识（2016年版）》，以指导中国医师和患者正确认识并合理使用二甲双胍。

1二甲双胍的发展轨迹

中世纪，人们发现成药山羊豆（Galega）可缓解糖尿病患者多尿、减少尿糖的作用，1918年科学家从法国紫丁香（FrenchLilac）中提取胍类物质；1957年二甲双胍首次在临床使用，1968年美国“大学联合糖尿病研究计划”（UGDP）关于苯乙双胍的研究结果提示，苯乙双胍可增加心血管疾病的死亡率，1978年苯乙双胍因为与乳酸酸中毒有关而在美国被撤市，1995年经重新评价后，二甲双胍在美国批准上市，2005年国际糖尿病联盟（IDF）指南进一步明确了二甲双胍是2型糖尿病药物治疗的基石。随后研究更加明确二甲双胍作为T2DM一线治疗药物及贯穿全程的治疗药物的地位。

2二甲双胍的用武之地

1)为无禁忌证和无不耐受的Ⅱ型糖尿病（T2DM）患者的一线首选和全程用药；

2)不仅是超重或肥胖T2DM患者的首选用药，也适用于正常体重的T2DM患者；

3)可与其他任何非胰岛素类降糖药物联合应用；

4)可与胰岛素联合用于T2DM患者，进一步改善血糖控制和减少胰岛素用量，并减少胰岛素引起的体重增加和低血糖风险；

5)可与胰岛素联合治疗1型糖尿病（T1DM）患者，尤其适用于胰岛素剂量较大，体重增加明显的患者；不宜单独用于T1DM患者。

其他获益-但非药品适应症

1)可有效降低糖尿病前期人群发生T2DM的风险，但在我国预防糖尿病仍非药品适应症；

2)具有明确的心血管保护作用，可减少新诊断或已发生心血管疾病的T2DM患者心血管事件风险；

3)具有减轻体重的作用，尤其适用于超重或肥胖的T2DM患者；但不能用于普通人群减肥；

4)改善脂肪合成与代谢，改善血脂谱；

5)改善非酒精性脂肪肝病（NAFLD）患者的肝酶谱及代谢异常；

6)可作为多囊卵巢综合症（PCOS）合并T2DM/糖耐量减低（IGT）患者，生活方式干预失败或月经不规则且无法应用避孕药情况下的一种治疗药物，可提高PCOS患者的雌二醇水平，改善多毛症、月经周期，诱导排卵；治疗PCOS非药品适应症；

7)可能降低T2DM患者肿瘤发生风险。

3二甲双胍的使用秘籍

药物疗效具有剂量依赖效应。起效最小剂量500mg/d，最佳有效剂量2000mg/d，成人最大推荐剂量2550mg/d。

剂量调整原则：小剂量起始，逐渐加量。开始时服用500mg/d或<1000mg/d，1-2周后加量至最大有效剂量2000mg/d或最大耐受剂量。

可在进餐时或餐后立即服用，缓释制剂1次/d，晚餐时或餐后立即服用。

4二甲双胍的特殊人群用药

儿童：可用于10岁及以上患儿；

老年人：没有具体年龄限制，65岁以上患者需定期监测肾功能；

肝功能不全：二甲双胍无肝脏毒性，但严重肝功能受损会明显限制乳酸的清除能力，因此，建议血清转氨酶超过3倍正常上限或严重肝功能不全的患者应避免使用二甲双胍；

肾功能不全：二甲双胍无肾毒性，但主要以原形由肾脏从尿中排泄，因此，肾功能不全的患者需根据估算eGFR水平调整用药剂量，eGFR≥60mL/(min?1.73m2)无需调整剂量，eGFR45~59mL/(min?1.73m2)应减量，eGFR<45mL/(min?1.73m2)禁用。仅根据蛋白尿就停用二甲双胍的做法是错误的。

妊娠糖尿病患者（GDM）：二甲双胍在FDA妊娠期用药分级中为B级，国际多个学术组织推荐二甲双胍可用于GDM患者，但目前国内证据缺乏，暂不推荐二甲双胍用于妊娠妇女。

需使用造影剂或行全麻手术患者：肾功能正常的糖尿病患者，造影前不必停用二甲双胍，但使用造影剂后应在医师指导下停用48-72h，复查肾功正常后可继续用药；肾功能异常患者，使用造影剂及全麻术前48h应暂停二甲双胍，之后还需停药48-72h，复查肾功正常后可继续用药。

乳酸酸中毒：目前尚无确切证据证明二甲双胍与乳酸酸中毒有关。在掌握好禁忌证的前提下，长期应用二甲双胍不增加乳酸酸中毒风险。

5二甲双胍的锦囊妙计

问：出现胃肠道不适怎么办？

答：部分患者服用二甲双胍可能出现如腹泻、恶心、呕吐、消化不良等胃肠道不适症状，多出现在治疗早期（用药前10周），多数患者可逐渐耐受或症状消失。

不耐受者可采取小剂量起始，逐渐缓慢增加剂量，适时调整剂量，非缓释制剂分次随餐服用，或应用缓释制剂、肠溶制剂等策略减少该不适症状。

问：维生素B12缺乏？

答：长期应用二甲双胍的患者可引起维生素B12水平的下降，但引起巨幼红细胞性贫血罕见，如发生应排除维生素B12缺乏。

建议长期应用二甲双胍的患者适当补充维生素B12，但无需常规监测维生素B12水平。

6二甲双胍使用的禁忌症

中重度肾功能不全患者（eGFR<45mL/(min?1.73m2）；

可造成组织缺氧的疾病，尤其是急性疾病或慢性疾病的恶化，如失代偿性心力衰竭、呼吸衰竭、近期发作的心肌梗死、休克；

严重感染和外伤、外科大手术、临床低血压等；

已知对盐酸二甲双胍过敏者；

急慢性代谢性酸中毒，包括有或无昏迷的糖尿病酮症酸中毒（DKA）患者；

酗酒者；

接受血管内注射碘化造影剂者，暂时停用；

维生素B12、叶酸缺乏未纠正者。