数说：波浪中前进的城乡整合

“大势所趋”“格局初成”“成效初显”等等词语是我们经常在医保城乡整合的相关文章与报道里常见的，单说这些词未免感觉不够生动，在1月14日，《中国医疗保险》杂志社举办的“医”“保”对话论坛第6期当中，人社部社保中心巡视员徐延君带来了最新出炉的统计数据，用数据说话，让城乡整合生动可感。

2016——全面推进

自2007年开展建立城镇居民基本医疗保险制度的试点以来，一些地方就开始自行探索统筹城乡居民医保。对于城乡整合来说，2016年是重要的一年。在2016年以前，全国已经有9个地区对城乡整合进行了地方探索、完成了整合，分别是天津、上海、浙江、山东、广东、重庆、宁夏、青海与新疆建设兵团。而在2016这一年，发生了两件大事：一件是在1月国务院发布了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，城乡整合有了国家层面的指导，从此城乡医保制度整合这项工作由地方探索进入整体全面推进阶段；另一件事是有了国家文件的要求，各地城乡统筹工作推进力度更大，截至2016年底，全国31个省区市除西藏外均已出台文件对整合制度作出规划部署。

2017——持续推进

有了之前的铺垫，2017年是城乡整合持续推进的一年。根据人社部最新的2017年人社数据统计快报，2017年城乡基本医保参保（包括城镇职工医保与城乡居民医保）人数近11.8亿人，占总医疗保险覆盖人群总数的近9成，参保人员比上年增59%，参保率稳定在95%以上；其中居民医保参保8.7亿人，这其中城乡整合的成绩比较出色。

到目前为止，医保整合工作出现3个高峰，其中2017年的数据格外显眼：

第一个高峰期出现在2012年，广东、重庆、宁夏实现整合；第二个高峰期为2015-2016年，上海、山东、河北（增4992万人）、四川（增2344万人）实现整合；第三个高峰期为2017年，内蒙古、江西、湖南、福建、云南、河南实现整合，增长率为94.7%，比上年增长近一倍。

如此高的增长率是因为绝大多数省市区的管理体制已经捋顺，明确由人社部门管理城乡居民医保，新增人数主要来自整合后新农合人员的转入——

按省份来看，除西藏外的31个已经部署整合工作的省份当中，有23个省份将居民医保划归人社部门管理；按地市来看，在333个地级统筹市中有283个出台了整合实施方案，有263个市将居民医保划归人社部门管理，占地市级统筹地区近80%，可以说社保统一管理城乡居民医保的大格局初步形成。

未明确归口的各省情况

虽然从总体来看，大格局初步形成，但是城乡居民医保的管理体制的明确仍有不顺。

目前从省级情况来看：西藏尚未出台整合方案，正研究妥善解决的办法；福建省城乡居民医保归口财政厅医保办管理；辽宁、吉林、安徽、海南、贵州、陕西与甘肃7省尚未明确归口部门。

一点点整合成效初显 待遇水平提高

城乡整合后，医保基金支出快速增长。根据统计数据显示，2016年居民医保基金收入2811亿元，比上年增长33.3%，支出2480亿元，比上年增长39.3%，支出增幅高出收入增幅6个百分点；2017年1-11月居民医保基金收入5006亿元，同比增长128%；支出4095亿元，同比增长124%；收入增幅高出支出增幅4个百分点；预计2018年支出将会继续快速上涨。

基金支出的快速上涨，与整合地区参保人的医疗需求释放有关。根据整合“筹资就低不就高、待遇就高不就低、目录就宽不就窄”的要求，整合地区参保人的受益面扩大、待遇水平提高，特别是原新农合参保人员，医疗保障水平更有了较大提高，因此医疗需求释放，参保人有底气可以放心就医。这可以从最早整合的9省份的以往统计数据中得到印证。

从2011年到2016年，整合的9省份的居民医保基金结存率都低于全国水平，2016年全国居民医保的当期基金结存率为11.7%，比上年下降3.9个百分点，而整合9省的医保基金当期结存率仅为9.5%，比上年下降了4.7个百分点，比同年的全国基金结存率低2.2个百分点。

但9省的住院率、次均住院费用均高于全国水平，综合可以看出整合9省份的参保人的居民医疗保险待遇水平有显著提高，医保城乡整合成效初现。

剔除重复参保

在城乡整合之前，很多参保人既参加了居民医保又参加了新农合，导致参保缴费的时候都财政补助会变成一人两份，这对财政来说是不小的负担。城乡整合后，通过逐步剔除重复参保人员，节约了大量财政资金。

据统计，城乡整合后，内蒙古、山东、浙江分别剔除重复参保133万人、250万人和150万人，节约财政重复补助资金6亿、8亿和7亿多元；江苏省仅徐州、连云港、盐城、南京四市，通过比对剔除重复参保人员就约80万人，涉及各级财政补贴达3.7亿元以上。

整合经办资源

除了参保人待遇水平的改进，医保城乡整合还增强基金共济能力、提升了公共服务的效率，节省了公共服务的资源、促进医改协同发展。比如现在随着城乡居民整合，社保部门在推进城乡居民养老和医疗保险的统一登记、统一征缴，这样就会提高管理效率，提高百姓的便捷度，不用因为一项事情反复跑，这些成效在未来的工作当中，会进一步显现出来。

挑战

医保城乡整合在给参保人带来便利与实惠的同时，也带来了很多挑战。

比如上文提到的居民医保基金支出增长速度高于收入的增长速度，以及基金结存率下降，一方面说明参保人的保障水平在提高，另一方面也说明由于筹资水平未提升而待遇水平提升幅度较大，给基金的平稳运行带来的压力也越来越大。

医保经办工作同样压力很大。一方面随着医保管理服务半径的延长、服务对象大幅度增加、服务需求越发多样化，参保征缴扩面难度加大，经办工作者管理服务能力不足的问题开始凸显。另一方面，城镇居民医保与新农合两种原有的体系管理方式不同，合二为一后如何实现良好衔接、摒弃粗放式管理也是摆在经办工作人员面前很现实的问题。此外，信息系统不健全、数据不完善，对两种制度转换过程中的信息化建设与数据采集提出了更高要求。

应对

面对医保城乡整合带来的压力和挑战，医保经办工作应该对存在的问题进行认真客观地分析、加以应对。下一步工作应该重点从这些方面加以考虑：

建成什么样的制度？

城乡整合不仅仅对医保的经办工作提出了挑战，更对制度的建设与完善提出更深层次的挑战。

“待遇和缴费相挂钩，权利和义务相对应”是基本医保一直强调的原则，就是说缴费越多得到的医疗保障水平也应该越高。但是城乡整合的现状是城镇居民的缴费水平和农村居民缴费水平不同，现在待遇要一样，怎么处理对待？从更长远来看，职工医保和居民医保的筹资水平不同，待遇也逐渐趋同，又该怎样处理对待？同时，国际上还有一种理念，认为缴费能力要和个人家庭收入挂钩，但待遇水平和缴费并不直接挂钩，所以未来要如何解决个人缴费能力不同和待遇水平相同的矛盾？是两种制度并存还是构建统一的覆盖全民的医疗保障制度？这些涉及到了制度理念、制度设计的根本性问题，需要对医疗保险制度进行整体的顶层设计和。

经办工作如何更好开展？

人社部门的经办机构在县级以上，存在基层薄弱的不足，虽然多年来在基层公共服务能力上面加大了力度，城镇强、农村弱的格局在发生改变，但是总体看差距依然存在，而城乡医保整合后新农合的参保人恰恰就处于管理的薄弱地带。因此，在管理上需要做到以下几点：

首先，居民医保的管理模式不能再以家庭为单位，要具体到人，做到精细化、精准化，模式要调整，比如借鉴职工医保或现有其他管理制度的经验。

其次，信息系统要整合。新农合的各项数据要整合到基本医疗保险的信息系统上来，一来新数据多，二来数据缺项不全，因此工作任务还很重。

再次，妥善考虑、安排基层组织、人员、管理的配备问题，打造乡镇、村两级的公共服务体系。怎么能够形成适应城乡居民养老医疗保险管理需要的基层公共服务体系，这是一个需要认真研究破解的重要问题。

最后，加强监管。由于一直以来管理较为粗放，新农合的违规骗保行为非常多，农村点多面广，而现今的医保管理部门人手少、工作重，监控能力有限，虽然现今推行的智能监控已见成效，能够分担部分人工作业，但在大量信息化建设不完善、数据不全的乡镇、村庄，如何有效加强监，管面临重大挑战。

“事物的发展是波浪式前进和螺旋式上升的”，用这个唯物辩证法中非常基本的观点来总结现阶段的医保城乡整合工作应该非常恰当。虽然现在城乡整合还因为各地的复杂原因有困难存在，但整合后取得的成效是实实在在看得见的，人民通过整合享受了更高的医保待遇，经办人员通过整合能够更容易推进工作，医保事业通过整合有了更好的发展，各项生动的数字都在刻画整合的现状——大势所趋。