揭秘最凶险的心血管疾病！

　　对不少患者而言，”主动脉夹层“远不如“心梗”众所周知，而它却比心梗更致命。对心脏外科医生而言，主动脉夹层---尤其是号称”旋风炸弹“的A型主动脉夹层，是最凶险的心血管疾病，没有之一。最近一个月气温骤降，东方医院心脏大血管外科已连续救治4例急性A型主动脉夹层患者，手术均获成功。

　　主动脉怎么会夹了层

　　主动脉是人体最粗大、最重要的血管，它从心脏发出，将心脏泵出的血液供应全身，为各个器官提供血液与氧供。其管壁是一种类似“三合板”的多层结构，分为内膜、中膜、外膜。健康的主动脉壁，三层膜之间亲密无间、天衣无缝。

　　70%以上主动脉夹层与高血压密切相关。高速、高压的血液，长年累月冲击主动脉的内膜壁，直至将内膜壁冲破。血液在脉压差驱动下，经内膜破口涌入内膜与中膜之间，撕出一个可容纳血流的新腔隙，形成“夹层”，这就叫做主动脉夹层。夹层一旦向外破裂“决堤”，患者将由于大出血而突发死亡。

　　A型主动脉夹层患者在48小时内的死亡率高达50%。心脏外科急诊手术是治疗的金标准，也是挽救生命的唯一有效方法，需要心外科医生与体外循环师、麻醉师、手术台护士、术后监护师等严密的闭环配合。在过去很长一段时间里，一台主动脉夹层手术做10多个小时，“医生披星戴月、患者血流成河、家属人财两空”，在心外科学界“见怪不怪”。

　　提升“深低温、停循环”的关键性步骤

　　12月某夜23点，浦东46岁高女士因背后撕裂样疼痛，被120紧急送往东方医院急诊科。经急诊医生检查，初步确诊为“主动脉夹层”：靠近心脏的升主动脉根部撕裂了一个大口，形成巨大“夹层血肿”并随时有破裂可能，高女士被火速从急诊转运心外科手术室。

　　心外科尚未下班的医生、急诊夜班医生与归家即将入睡的医生们在最短时间内齐聚手术室，洗手护士、体外循环师、麻醉师、术后监护师全部到岗到位。

　　全身麻醉后，主刀医生刘中民在助手协助下迅速开胸：发现患者升主动脉明显增粗，已经变成紫褐色，随时有破裂危险。

　　人体的主动脉形似一根拐杖。连接心脏的拐杖头部被称为“升主动脉”，拐杖弯部被称为“主动脉弓”，拐杖的长腿则是“降主动脉”。但这根拐杖并不光滑，弓部、腿部均“生长”着粗细大小不同的分叉、分枝血管，为人体全身不同脏器提供血液。主动脉夹层手术，就是切掉已经开裂的原生主动脉，采用高分子涤纶积布材料的人工血管耗材，替换心脏根部长出的这根最大血管。

　　这台复杂手术大体分为三部分：

　　医生们首先进行近心端的主动脉人工血管吻合：切开患者心脏升主动脉，清除夹层间的血肿，灌注心脏保护液使心脏停跳，用人工血管置换主动脉根部。因心脏停止供血，脏器全部由体外循环机维持工作。与此同时，体外循环师慢慢将高女士的体温降低至25度，为接下来的关键步骤做好准备。

　　主刀医生刘中民解释说：人体在正常体温下，如果器官没有血液供应，短时间便会缺血坏死。研究表明，人体的基础体温每降低1度，人体基础代谢率便下降6%-7%。也就是说，如果给人体降温，就可以延长器官耐受缺血的时间，器官仍是活的，只是代谢减慢了。

　　“深低温、停循环”是漫长而又复杂的A型主动脉夹层手术最关键步骤和技术。当患者的体温从37度降至25度时，体外循环机停止了工作，患者全身各脏器处于无血液供应状态，主刀医生必须利用这段时间，争分夺秒完成心脏远端主动脉弓人工血管的吻合……“深低温、停循环”时间不能太长，因为各脏器耐受缺血的时间非常有限，长期低温会损害血液及脏器。临床数据显示，深低温停循环时间超过40分钟，脑部并发症发生率将增至13.1%。

　　目前国内公开报道A型主动脉夹层手术“深低温、停循环”时间均在20-30分钟左右。通过技术创新，东方医院心外科刘中民团队将高女士及其他三位主动脉夹层手术病人的“深低温停循环”时间全部控制在10分钟以内。主刀医生刘中民介绍说，术中“深低温、停循环”时间大大缩短，是患者术后快速恢复良好的重要保证。

　　当然，手术至此远未完成。各脏器经体外循环恢复供血后，医生们继续对高女士进行“全弓置换手术”，与主动脉相连8个血管的吻合口，涉及脑部、脊髓以及心脏等多器官的供血，要一个一个仔细缝合接好，必须保证每个血管的接口都不能产生丝毫漏血、渗血，否则医生、患者都难下手术台。

　　经过9个小时的夜战，次日早上8点，手术顺利结束。一天后，高女士脱离呼吸机，拔除气管插管，生命体征稳定，手术获得圆满成功，高女士于一周后顺利出院。

　　回到科学认知、及早预防

　　谈到主动脉夹层的手术治疗，东方医院院长、心脏大血管科主任刘中民认为，“来不及救的，比救活的多”。

　　急性主动脉夹层手术的技术难度极大、用血量多、并发症发生率和病死率高，一直是世界性难题。在发达国家，即使住院治疗，也有相当一部分的急性A型主动脉夹层患者会因各种原因死亡。我国每年A型主动脉夹层新发病例在5万例左右，90%以上的患者，因得不到及时有效治疗，可能死亡或随时面临死亡。刘中民特别提到去年北医三院妊娠期主动脉夹层破裂导致的孕妇死亡事件，认为由于科学普及的不到位，导致医患之间的不信任与进而演变成医疗纠纷。

　　相比欧美国家，我国主动脉夹层发病的比重大得多。主要原因在于我国高血压患者众多，且青壮年高血压患者居多，这类人群大部分对血压控制并不重视。临床表明，80%左右的主动脉夹层患者伴有高血压病史，且大都在10年以上。通过早期发现高血压并科学防控来预防主动脉夹层至关重要。

　　刘中民教授提醒，冬季是主动脉夹层高发季，受天气寒冷、情绪易激动等影响，高血压患者出现突发剧烈胸背部撕裂样疼痛，一定要急诊就医。日常生活中，高血压患者需坚持服药、控制血压、稳定情绪，避免一些相对刺激和激烈的活动，保持规律生活作息，这些对于预防急性主动脉夹层都非常重要。