医保论坛︱按病种付费将重创“中国神药”！

　　一大批辅助用药和中药注射剂，临床使用巨大但又没什么明确效果与作用机理的“中国神药”，将会受到重创，甚至不需要临时限制了，而是直接从医院清走！

　　DRGs是医疗改革的最大利器，对医院、医生给患者用什么药、用什么器械及耗材，“病例写作”的行为将给予重拳回击，所以必须杜绝医院不合理用药的模式化销售。

　　什么是按病种付费

　　“按病种付费”是国内外证明行之有效的医保控费方式，其对应的一个学术范畴是DRGs（单病种付费体系）。

　　这本质上也是一种卫生经济学的概念，跟临床路径有联系也有区别，其根本的意图是希望用与社会支付能力相适应的、可负担的治疗手段，来对常见病多发病进行诊治，并抑制不合理的医疗费用增长，核心是想从源头上根治“过度医疗”！

　　其实“按病种付费”与一致性评价，及马上要大规模启动的中药注射剂和辅助用药的上市后再评价是一脉相承的，相比简单粗暴的各个省市，各个医院人为设定的以用药销售额为主要控制目标，一旦某些药超限就要停用的名单，这个将更有说服力，更持久。

　　因为上述一些政策只能是临时性的，并且有时是经验性和放不上台面的一些措施。换句话说，医院到最后医保拒付或者费用不堪重负的时候，进行所谓停药或者抑制一些处方量比较大的用药，这反而说明了另外一个问题，医院早就心知肚明之前大量用药是不合理的，是由于某种原因驱动的，现在各种措施看起来风风火火，其实都在打自己的脸！

　　拿回扣很普遍？杜绝“以药养医”！

　　那么，DRGs（单病种付费系统）是真正重磅级的改革措施，将会对医药耗材市场产生重大影响。

　　首先由于各个省的医保支付能力、经济水平、用药情况会有所不同，“按病种付费”估计会以各个省为单位进行下发，灵活性下放到到地方后，国家会有一个窗口性指导意见。

　　当然在具体执行的时候，肯定会有一些医院和医生以并发症或者不纳入等为由，从检查、用药以及相关的“病历写作”上做一些擦边球，来进行一部分规避，但整体来讲趋势却是不可逆转。

　　“按病种付费”到达医院和科室之后，拆解一下可以有以下四个部分：

　　第一部分，固定型费用。包括常规基础的护理费、床位费等一些相对固定的开支；

　　第二部分，医生的诊疗费、手术费、监护费、高级护理费等。随着医保控费、药品零加成之后，国家把这部分技术劳务的收费标准开始提升，比重也逐渐越来越大；

　　第三部分，检查费、检验费。这部分医院的毛利会比较高，在药品零加成的背景下，医院也有动力进行过度检查与检验，不过在临床路径和“按病种付费”的体系双重挤压下，医生可以自由决策的额外检查将会大幅度减少；

　　第四部分，就是用药、器械及耗材。在一个总费固定的盘子上，我们可以看到第一部分是不会变的，二三四部分就会形成一个动态博弈。我们单纯从经济学角度分析，诊疗费、手术费、监护费、高级护理费等这些是相对高毛利的产品，而作为一个医院管理者来说，这部分收费是相对越多越好。

　　接下来是检验和检查，也是相对高毛利产品，在国家事实上不断推进“医药分开”，斩断“以药养医”的背景下，所有的医院都会让医生相对来说多开检查检验。

　　最后一块就是用药、器械和耗材了，特别是药品零加成之后（未来器械耗材也不乐观），这块变成了负毛利产品，亏本生意谁会做？所以医院无动力去卖药，甚至想把这块成本甩出去，但又想凭垄断的控制力，从第三方获得所谓药事费的纯收入。但在实践中，我们可以看到，为什么国家省市和医院出了各种意见指导政策，希望可以控制一些不合理的用药增长包括高值耗材等，但仍然会屡屡被突破，这是基本的经济学杠杆原理，因为很多药品是有回扣的！

　　绝大多数医院的医生收入从二三部门里面获得提成比例都是不高的，目前基本上检验、检查、开单没有什么提成，诊疗费会有一些，但很多也会进行“全成本核算”以后发给科室，同时医生这部分浮动收入是要纳税的。但是医药回扣（包括器械耗材）分得的都是自己的，通常会在终端价的20%左右，因为是灰色的，都是现金。

　　所以医生作为一个群体来说，会更有动力去开有回扣的药，这是一个普遍事实，虽然本质上的确是不合规也不道德的。当然你去跟医生去讲这些，他会跟你说收入低，工作疲劳、压力大等等，其实这根本是两个“风马牛不相及”的事。是不是出租车司机抱怨收入低就可以拉着客人绕远路？教师抱怨收入低就可以故意课内不讲一些内容，而让学生参加他的私下补课？

　　过度医疗现象频现，DRGs重创“中国神药”

　　所以你将医院看做是一个局部垄断企业就更加清晰了，朱恒鹏老师在最新文章《中国过度医疗的根源与破解》中论述的非常到位，在医疗服务价格多年管制的背景下，医院自然开始捆绑过度检查和过度用药，从非管制领域获利来进行补贴。特别在原来药品有加成制度的背景下，多用药多用器械耗材，医院整体也有利可图，所以相对来说就会放任这样的事情。

　　但是在单病种付费（总额限定）的新形势下，医院作为一个整体，将会强力控制医生这种行为。

　　这是为什么呢？因为医院包括科室获得的收入中，有很大一部分会去补贴其他人员，包括护士、收费处，IT技术，行政人员和保安保洁等等。之前医院药品是有加成的，机构与医生都能获益，皆大欢喜，即使不当之处，医院也“就睁一只眼闭一只眼”了。

　　但是整个诊疗过程总额限定的支付方式变革后，当医生为了个人利益多开一些药的时候，他必然会损害系统内所有其他群体的利益，换句话说，钱就这么多，你贪心多拿了，所有人的眼睛都会盯着你，这个“内控型”的制约将是非常厉害的，就像胳膊拧不过大腿，医生还是拧不过医院的！

　　因为前面二、三部分的毛利相对高，在医院的指导窗口下，最后一定会强力压缩第四部分：医保高价用药与高值耗材！医院希望科室用最可靠、最经济有效的办法进行临床诊疗，将这部分省下来的钱以高毛利服务方式收走。这样特别是一大批的辅助用药和中药注射剂，临床使用巨大但又没什么明确效果与作用机理的“中国神药”，将会受到重创，甚至不需要临时限制了，而是直接从医院清走！

　　并不是说辅助用药不好或不可以用，只是在原来以回扣为驱动的销售模式下，一些贵的辅药把一些便宜的辅药硬生生挤出去了，因此DRGs会让这一部分的增长出现断崖式的暴跌，医院可能还会请回一些比较便宜的辅助用药，用药结构会发生变化。

　　医保支付改革要“严把关”

　　同时，一部分进口原研的医保药也自然会受到抑制，特别是在一致性评价之后，整个国家的窗口指导包括医保支付改革，也希望这部分药进行国产替代，所以明年这些医保的原研高价药整体来说将会下滑。

　　特别是这一两年很多国内外药企，削尖脑袋用了很多的办法，谈判降价进入医保，未必是划算的（当然国家谈判专门提出不占药占比的除外），有些强行进医保的产品未来两三年很可能会出现量价齐跌的自我衰减循环！因为各种综合性政策，会让医生越来越难处方比较贵的医保药，包括疗效不明的中国神药（绝大多数卖得好的神药都进了医保，这是历史的原因）。事实上，有一部分自费的药品或者放院外的药品反而可能会受益，因为在总额控费的背景下，总有一部分患者会有临床治疗需求或者是本人经济能力比较高，愿意尝试更好的产品。

　　部分自费的药可能会得到一定的增长，这一部分的医保强力控费导致的溢出效应，将会由医院自费药房，社会连锁药店和DTP送药来承接，并且这部分增量并不属于医药电商，因为它有非常强的导向性和即时性。

　　所有的医疗医药政策其实都是一只只蝴蝶在扇动着翅膀，因此一系列的变化将在错综复杂的博弈中发生，有时候正向看不清方向，不妨倒过来看。从更长期的角度来说，谁能真正提高效率，降低全社会成本，特别是从患者根本利益出发，谁就一定会被支持，而那些临床没什么疗效，巨额销售主要靠回扣驱动的大批中国神药，最终必将退出历史舞台！