说起“家庭医生”，中国和英国差别太大了

　　英国的家庭医生，仅用10%的医疗费用提供了90%以上的医疗服务。本文就从人，财，事三个维度，对比一下中国和英国的家庭医生，到底是怎样“并不是一个概念”的。

　　最近，家庭医生又“火”了一把。

　　事情起源于国家卫计委最近公布的一串数据，“截至2017年11月底，全国95%以上的城市开展家庭医生签约服务工作，家庭医生签约超过5亿人，人群覆盖率超过35%，重点人群覆盖率超过65%。”

　　掐指一算，大约1/3的中国人都签约了，小伙伴们纷纷在朋友圈表示“又拖了人民群众的后腿”。

　　国家卫计委的回应很及时，称中国的家庭医生和国外的家庭医生并不是一个概念。

　　“签约居民能获得包括居民健康档案管理、健康教育、预防接种服务、儿童健康管理、孕产妇健康管理、65岁以上老年人健康管理、高血压、糖尿病患者健康管理、严重精神障碍患者健康管理、肺结核患者健康管理、中医药健康管理等国家基本公共卫生服务，同时，还提供包括常见病和多发病的健康咨询、疾病诊疗、就医路径指导和转诊预约等服务，有的地区还可以提供包括家庭病床、家庭护理等个性化服务内容。”

　　英国是家庭医生（GeneralPractitioner，简称GP）制度的典范。GP仅用10%的医疗卫生经费提供了90%以上的医疗服务。本文就从人，财，事三个维度，对比一下中国和英国的家庭医生，到底是怎样“并不是一个概念”的。

　　人才培养方面，英国的全科医师属于精英教育（关于英国的全科医生培养体系，详见：响应中央深改领导小组号召，大力培养全科医生，别急，先看英国经验）。在英国，一般本科只需要3年完成，医学科则需要5年，入学前需要通过面试筛选。2年基础教育后，医学毕业生要通过考试获得医师执业资格。再次筛选后，医生进入第三阶段的全科规培，整个规培阶段有英国皇家全科医学院（RoyalCollegeofGeneralPractitioners，简称“RCGP”）制定的纲领性文件——皇家全科医学院课程作为指导。

　　中国的家庭医师制度是舶来品，上世纪80年代才引进国内，全科医学的起步也晚，目前尚未建立成熟的培养体系。

　　再看英国家庭医生在总体医疗卫生经费上的支配权。NHS的医疗卫生预算按照国家和地方划拨。以NHSEngland为例，国家直属服务占总预算的30%，全科医生提供的初级保健服务是其中的重头戏，政府按人头向GP付费，患者如需转诊，GP再将经费付给医院；地方经费占60%，主要用于专科、综合、急诊等类型的医院，经费划拨也要由全科医生联盟（ClinicalCommissioningGroups，简称CCGs）决定。总的算下来，全科医生支配的医疗卫生总费占了70%-80%，在财政上的话语权举足轻重。很大程度上，NHS系统的经费支出都按这种自下而上的路径流动。

　　中国的家庭医生绝大多数都受聘于公立社区卫生服务机构。后者采用的是“收支两条线”制度，即收入和开支不挂钩，并全部纳入政府预算管理，医生按月领取财政统一支付的工资。在我国有些地方开展的医联体中，由各医疗联合体的牵头医院往下分配预算，但这并不能改变自上而下，行政统筹规划的实质。

　　再看下GP的薪酬构成。英国受聘于NHS的GP和自由执业的GP在薪酬构成上有所不同。NHS聘用的GP的薪酬基本是定薪，根据一些考核指标略有浮动。自由执业的医生则可以选择和NHS签订3种类型的合同：基础医疗服务合同（GeneralMedicalService，简称GMS），个人医疗服务合同（PersonalMedicalService,简称PMS）和备选医疗服务合同（AlternativeProviderMedicalService,简称APMS）。其中，GMS由NHSEngland和医生签约，包含三块内容，一块底薪，一块基于签约人数的人头预付费，一块根据医生年资决定的奖金。PMS合同和APMS合同则由各地方的医疗主管机构CCGs和全科医生诊所协商确定，合同内容比GMS更自由，更灵活，提供的医疗服务范围也更广。

　　中国家庭医生的薪酬构成和大多数公立系统中的其他专科医生一致，都是在收支两条线的大框架下，由底薪+绩效+奖金组成，实行家庭医生制度以后，当然还多了一份按人头的签约费，各省标准不一样，大致在45元上下。

　　在政府购买、自由执业和人头预付制的协同作用下，英国NHS的内部市场机制（关于内部市场机制的更多内容，详见：为何英国NHS可以形成分级诊疗格局）得以发挥。在患者“用脚投票”和医疗经费“跟着人走”（病人转诊就要把相应经费支付给接诊的医院）的激励机制下，英国的GP只能多做事，少花钱：除了公共卫生服务外，一些全科医生甚至还能提供日间手术，如冷冻疣和疣去除。2004年以来，全科医生提供的诊疗范围进一步扩大，已经能够选择提供更为复杂的手术或微创小手术，如静脉曲张的剥脱、切除和注射治疗。

　　中国全科医生提供的服务，从此次卫计委的官方回应就能看出，不仅将服务人群限制为慢性病人、老年人、残疾人、精神病人等“重点人群”，服务内容也基本限制在公共服务。虽然到基层家庭医生处看病的患者多以“开药”为目的，偏偏又有基药制度限制，家庭医生的能力进一步受限。