医保政策｜ 4月1日起 肾透析患者又有一大波福利来袭

　　一、试点目标

　　探索患者定点就医、医院签约服务、医保按人头付费的“契约式”管理服务模式，建立“结余留用、超支不补”的激励约束机制，促进试点医院加强自我管理，引导患者选择适宜透析方式，提高肾透析患者健康管理水平，着力打造患者负担减轻、医院降本增效、医保支出可控的三方共赢局面。

　　二、试点人群

　　本市基本医疗保险参保人员，经有资质的定点医疗机构鉴诊并办理肾透析门特登记，且选择腹膜透析方式进行治疗的，均可在自愿基础上，与试点医院签订定点就医协议，参加肾透析按人头付费改革。

　　三、签约服务

　　１、协议签订

　　试点医院与参保患者签订的肾透析定点就医协议，应当明确服务内容、方式、期限和双方的责任、权利、义务及其他有关事项，协议内容应及时向医保经办机构说明。鼓励试点医院采取适当减免个人负担、免费健康体检等措施，引导肾透析患者签约。试点医院应根据自身服务能力，合理确定签约患者数量，实际签约人数达到其服务能力的，可向医保经办机构书面说明，当年不再新增签约人数。除此之外，试点医院不得以任何理由拒绝行腹膜透析的肾透析患者的签约请求。

　　２、协议期限

　　肾透析定点就医协议期一般不少于一年。试点医院应当及时在医保信息系统中维护签约患者信息，并自下月起生效。签约患者在定点就医协议期内发生协议变更、中止等情况的，试点医院应当及时在医保信息系统中维护相关信息。协议有效期内，签约患者应当在签约试点医院进行肾透析门特治疗。

　　３、诊疗服务

　　试点医院应当按照医保政策和定点就医协议约定，为签约患者建立、使用、维护和管理健康电子档案，提供合理有效的肾透析诊疗以及专家咨询、健康宣教、跟踪随访、腹膜透析液免费配送等服务，开通挂号、交费、配药的“绿色通道”，规范诊疗服务行为，保障医疗服务质量，合理控制医疗成本，减轻签约患者负担。鼓励试点医院建立内部激励约束机制，提高医务人员为签约患者服务的积极性。

　　４、报销范围

　　试点医院可以在医保“三目”范围内，向签约患者提供医疗服务，不受肾透析门特支付范围限定。签约患者主动提出使用肾透析门特医保支付范围以外的服务项目时，试点医院可以拒绝提供；试点医院主动向签约患者提供的，可纳入肾透析按人头付费结算范围。

　　四、预算管理

　　１、人头费用

　　以我市腹膜透析患者既往医疗费用为基础，综合考虑医保基金支付能力、参保人员个人负担以及报销范围调整等情况，经市人力社保行政部门组织医保经办机构与试点医院谈判协商，确定试点医院腹膜透析年度人头费用标准为84600元，由医保基金和参保人员共同分担。

　　２、预算管理

　　签约患者发生的肾透析门特医疗费用，不纳入定点服务机构医保总额预算指标核算范围。医保经办机构应当根据试点医院签约患者数量，在年度医保基金支出预算中预留一定比例预算额度，保障肾透析按人头付费运行。

　　五、申报结算

　　１、费用申报

　　试点医院应当将签约患者治疗肾透析所发生的门特医疗费用，全部纳入肾透析按人头付费结算范围，并及时、准确、完整地申报医疗费用明细。不得降低住院标准，将签约患者转为住院治疗；不得将肾透析门特治疗项目按照普通门诊申报结算；对于同时患有两种及以上门诊特定疾病的患者，治疗过程中所发生的符合肾透析门特支付范围的医疗费用，应当优先按照肾透析门特申报。

　　为鼓励试点医院开展腹膜透析和降低签约患者个人负担，根据原卫生部办公厅《关于做好腹膜透析有关工作的通知》（卫办医政函〔2017〕549号）关于“腹膜透析液费用不计入药品收入”的规定，签约患者在试点医院发生的腹膜透析液费用，医保申报结算归类由“药品费”调整为“治疗费”。

　　２、费用结算

　　试点医院的肾透析门特人头费用，由医保经办机构按照当月有效签约服务人数和月均人头费用标准按月核算。患者个人负担部分，按照实际发生医疗费用和现行政策核算，由患者与试点医院按定点就医协议约定方式结算；参保人员个人负担部分以外，与人头费用标准差额部分，由医保基金支付，并由医保经办机构按照医保服务协议约定，与定点服务机构结算。其中，签约患者住院期间以及定点就医协议中止期间，医保经办机构不再向定点服务机构核拨该患者的人头费用。

　　３、转诊支付

　　签约患者经试点医院转诊到其他定点服务机构就医诊疗，所发生的肾透析门特费用，由医保经办机构与转入定点服务机构按现行政策结算，并纳入试点医院的人头费用核算范围。签约患者未经转诊，自行到其他医疗机构就医诊疗，所发生的肾透析门特费用，不纳入医保支付范围。

　　六、监管考核

　　１、协议管理

　　医保经办机构负责肾透析按人头付费试点的日常管理工作，应当将肾透析按人头付费纳入医保服务协议管理，明确双方权利和义务，加强医疗费用审核，明确各项质量控制指标，完善科学合理的考核评价体系并强化考核。同时，加强肾透析门特运行分析，对不同付费方式下定点服务机构的肾透析门特费用、患者负担水平等指标进行比较，定期向社会公布，为参保人员就医选择提供参考。

　　２、监督管理

　　医保监督检查机构应当将肾透析按人头付费纳入监督检查范围，科学设定监控指标和阈值，强化对肾透析门特费用的监控，畅通举报投诉渠道，防范并及时查处各种违规行为，并将处理结果及时通报医保经办机构。

　　七、年度清算

　　医保经办机构根据协议考核和监督检查情况，按照“结余留用、超支不补”的原则，对试点医院肾透析按人头付费的医疗费用进行年终清算。试点医院实际发生费用低于人头费用的，结余部分原则上由试点医院留用；实际发生费用超过人头费用的，超出部分原则上由试点医院承担。其中，试点医院质量控制指标不达标的，医保经办机构可根据协议约定适当核减其人头费用。