中药注射剂再评价 并非多此一举

　　近日，中共中央办公厅、国务院办公厅印发了《关于深化审评审批制度改革鼓励药品医疗器械创新的意见》，其中明确提到，力争用5~10年时间基本完成药品注射剂再评价工作。文件发布后引起业界广泛关注，其中最受关心的就是中药注射剂。对于注射剂的再评价，浅谈一下个人看法。

　　注射剂再评价势在必行

　　中药注射剂系指饮片经提取、纯化后制成的供注入人体的溶液、乳状液及供临用前配制成溶液的粉末或浓溶液的无菌制剂，其起源于药品极度匮乏的战争年代。20世纪40年代，八路军一二九师以煎煮蒸馏方式制成“柴胡注射液”，50年代柴胡注射液批量生产，成为第一个工业化生产的中药注射剂。60年代~70年代出现了大量的中药注射剂品种，80年代中药注射剂已超过1000种，以后逐步淘汰到2008年的123种。国家食品药品监督管理局于2007年年底发布了《中药、天然药物注射剂基本技术要求》后，至今只批准上市了两种中药注射剂。由此可见，中药注射剂的产生和发展缘自特定的历史时期和特定的环境条件，中药注射剂在我国缺医少药的年代起到了很好的作用。

　　但中药注射剂明显缺陷是临床有效性和安全性数据都不太全，并且生产批文和生产企业众多，不良反应报告较多。国家药品不良反应中心近年数据表明，中药注射剂不良反应发生率占中药总体不良反应发生率50%以上。基于医药事业进步，在药品短缺局面已得到根本扭转的形势下，为保障公众的用药安全，启动中药注射剂再评价工作势在必行。

　　再评价品种筛选应设标尺

　　中药注射剂是我国特有的品种，虽然存在不少问题，但在临床使用中具有其独特的临床价值，因此，应通过开展中药注射剂再评价工作来明确产品的疗效和风险，优胜劣汰，全面提升中药注射剂的品质。个人认为，施行注射剂再评价工作应基于以下几个原则：

　　1.临床定位疑难急危重症：注射剂的最显著优点是起效快、使用方便，临床应主要用于疑难、急、危、重症患者，例如中风病急性期、冠心病急性心肌梗死及不稳定型心绞痛、急性静脉血栓形成等急症，或慢性心力衰竭终末期、慢性肾功能衰竭、多脏器衰竭等重症，或各类恶性肿瘤、肌萎缩侧索硬化症等目前还没有很好治疗办法的疑难疾病，或急性传染性且目前没有明确治疗方法的疾病，如非典、禽流感、登革热等。

　　2.优于口服制剂：现有不少中药注射剂品种同时有口服剂型，例如丹参注射液，同时批准上市的还有丹参片剂、颗粒剂、胶囊、丸剂、口服液等，这类品种必须证明其临床疗效优于口服制剂，或其适应证是口服制剂无法满足的。如果口服制剂能够满足临床需求，再评价这类注射剂意义就不大了。

　　3.体现临床优势：作为已经上市应用多年的品种，中药注射剂再评价工作应聚焦挖掘其临床优势，特别是在满足临床需求方面的优势，如补益类中药注射剂用于改善癌性疲乏、改善各类疾病终末期患者的体质；或体现中医理论指导下的临床应用价值，例如中药注射剂穴位注射、冬病夏治等方面。

　　4.开展规范临床研究：基于各种原因，中药注射剂普遍存在临床定位宽泛、临床有效性和安全性数据不足等情况，因此需要严格按照GCP要求开展随机、盲法、多中心临床试验，也可以通过开展真实世界的研究，以客观科学的数据为临床应用提供支撑。

　　5.基于风险的管理：中药注射剂风险一直被大家关注，近年来不少品种开展了基于医院实际应用的安全性集中监测研究，初步取得一些安全性数据，但这些数据的可靠性和全面性有待提高。企业应基于产品生命周期理念建立风险管理，落实上市许可持有人法律责任，建立报告不良反应和不良事件制度，对发生的不良反应和不良事件进行调查分析。

　　启动注射剂再评价要尽早

　　中药注射剂临床应用很广，但是也比较混乱，包括使用不规范和超适应证使用等。今年2月新版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）》，虽然有49个中药注射剂品种入选，却对其中39个进行了严格的报销使用范围限制，其中26个临床常用的大品种均仅限于二级以上医疗机构使用，并做了重症、病种的限制，这表明中药注射剂存在问题已经引起各方的高度关注。

　　注射剂特别是静脉注射剂属于高风险剂型，是严格监管对象，例如近期红花注射液和喜炎平注射液因为不良反应被勒令停用。近两年来开展的口服制剂质量和疗效一致性评价工作，遇到技术和临床实施各类难题不少。中药注射剂开展再评价技术要求比口服制剂难得多，包括质量控制、工艺研究和临床研究等方方面面，需要完成的工作和克服的技术难关很多，需要时间较长。完成注射剂的评价工作是《关于深化审评审批制度改革鼓励药品医疗器械创新的意见》中提出的任务，企业应认清形势及早启动，为产品提供客观科学依据，造福广大人民群众。