按病种付费：DRGs与点数法 | 医改北京论坛

　　医改要解决的看病贵问题，归根结底在于医疗费用的不合理上涨，由于医院收入、医生的个人收入与医疗服务费用挂钩，不管是医生还是医院，都没有主动减少处方、减少检查、减少患者住院日的动力。而这也直接导致了医保支出激增、医保基金运行风险加大，全国医保费用支出连续多年超过两位数增长，部分年份竟然超过30％。

　　现阶段在我国，为控制医疗费用，医保基金支付制度大部分采取总额预算管理与均次费用限制的结算方法。这种管理方法比较粗糙，医保资金使用的质量也不高，一般只能限制总额，在医疗服务定价不合理的状态下，医保部门按照不合理的医疗项目支付医保费用，超支不补，结余也不奖励，医院和医生更没有减少费用的动力，往往在总额用完后，就容易推诿病人，或者是粗暴地推诿一些重病病人以达到节约成本的目的。

　　参保患者看病贵，医保多花冤枉钱，而医院走上了急速扩张的畸形发展道路，可以说三方都没好处。医疗费用过快增速的现实呼唤医保通过支付方式更好发挥管理者的作用，更精细、科学的管理方法势在必行。

　　医疗支付方式改革的关键与核心，就在于通过多种支付方式与结算办法等经济手段，建立合理的费用分担和风险控制机制，以降低参保人群的费用，进而促使医疗质量与服务效率的提高。按病种支付（DRGs）由此应运而生。

　　DRGs是一种病例分组方法。它根据患者的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术等，将患者分组；在分组的基础上，把病人的治疗和所发生的费用联系起来，同一组医保支付相对固定的费用给医院。

　　在DRGs的支付方式下，医保与医院风险共担，医院在收治参加医疗保险的病人时，医疗保险机构就按病组的付费标准向医院支付费用，合理结余部分归医院，超出部分由医院承担。医保与医院结算的钱是相对固定的，治疗同样的病种不会因为住院天数多少、检查量多少、用药量多少而发生变化，从而让医院收入由原来的费用越高获得越多变成了节约越多省得越多，推动医院自身产生控制医疗费用的内生动力，调动医院、医生的积极性，主动取消不合理定价与大处方、大检查，从而降低医疗费用，缓解看病贵现象。

　　DGRs在实际应用中也被证实确实有效：北医三院、北大人民医院等北京六家大型三甲医院DRGs支付试点中，选择了108个病组，业内人士称，实行DRGs后108个病组的医疗成本支出平均下降19％。

　　DRGs在一些经济实力雄厚、人才充足的大城市里扩大探索，而在一些小城市，则诞生了脱胎于DRGs、却管理更为简单、更适合我国大部分地区国情的支付方式——点数法。

　　点数法全称为“按病种分值付费”，将非常复杂、操作难度大的按病种付费化简为数学题，通过测算，将各病种之间的医疗费用关系进行按比例换算，高效便捷，最重要的是更节约医保管理的经济成本与人才成本，在淮安、金华等地的探索中也取得了很好的成绩。

　　医保支付方式改革是一件复杂的事情，怎样将各种方式有机结合，更是个难题，各地的有益探索经验都值得借鉴。

　　6月28日，国务院发布《关于推进基本医疗保险支付方式改革的指导意见》文件（以下简称《指导意见》），要求各地进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。而在9月，《中国医疗保险》杂志社主办的医改北京论坛（第四期）抓住了医保支付方式改革这个医保工作核心而又热点的问题，我们邀请了上海市、珠海市、天津市等地的医保经办机构管理者来分享了总额控制下的复合式付费、门诊统筹按人头付费、门诊慢病按人头付费等支付方式的经验；而本期，也就是医改北京论坛（第五期），我们将继续就支付方式改革的按病种付费：DRGs与点数法展开深入探讨。