直面医疗“倒金字塔”隐患

多年来，我国的医疗卫生体系始终未走出“倒金字塔”困局，尽管新医改提出要把强基层放在更加突出的位置，但事实上基层并没有按意愿强大起来。基层不强，分级诊疗、多点执业等无从谈起，因此医疗资源合理配置已是医改推进和行业发展的必然要求。

　　笔者作为三级医院医保一线“操盘手”，置身于医疗卫生体系“倒金字塔”困局，感触颇多。坐着医保和医院的双板凳，已习惯于全局性思考：条块部门隔阂搁置，凝聚对“倒金字塔”危害以及“让强基层真正强起来”的共识，共同谋划，要比无休止地争论和相互的指责，更能有利于现实问题的解决和潜在窘境的规避。

　　眼前忧虑“大医院战时状态”和“小医院门可罗雀”叠加，社会舆论急，卫生行业管理部门更急，但一些片面过激的指责，譬如“上世纪五六七十年代三级医疗体系好的框架被……”，却于事无补。这种说法明显没有考量过当时的医疗水平跟世界水平差距之大，而今我国医疗顶尖水平与国际先进水平不分伯仲，欠缺的只是基层与三级大医院发展的失衡。

　　当今需共推大医院反哺基层医院，建立大中小医院间的医联体，以及更广泛的大医院与中小医院的合作，“院府合作”制度形式（江苏省人民医院模式）是保证合作初衷，而不基于沦为“大手拉小手起步，大鱼吃小鱼收尾”局面。

　　中期隐忧医保基金入不敷出，社区转诊要求沦为许多百姓认为的“多此一举”。我想讲，门诊慢病确诊在大医院，治疗稳定期（1-3个月）在大医院，其后期返回基层医院，要用支付制度引导和制约。大医院能否以难易程度区别支付（上海申康DRGs支付办法），取代原先粗线条抱怨声不断的支付模式。

　　远期隐患健康中国建设打折扣，随着慢病和老年人口日趋增多，相应的保障挑战更大。我以为，群策群力推进健康守门人制度，社区签约医生制度落地生根。我赞同民营医疗发展，但时下有两点我以为值得关注，一是民营体检忽悠问题，二是疑难杂症的神疗法。民众的健康体检应有主流医院牵头，质量标化，健康体检档案返回各社区签约医生。

　　媒体多一点耐心，引导民众信任基层医生，卫生务实提升基层医生水平或下沉医疗资源，社保将签约医生列入医保医师真正的绩效奖惩考核。确立民众与签约责任医保医师稳定的关系，推动后者逐步成为费用和健康的双重守门人。唯有此，不可无限扩张医疗资源才能发挥最大效用，健康中国才有了真正牢固的基石。