医保政策/做好国家谈判药品医保支付管理

各定点医疗机构，有关单位：

　　为做好36种国家谈判药品医保支付管理工作，切实满足参保患者就医需求，减轻医疗费用负担，根据《人力资源社会保障部关于将36种药品纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的通知》（人社部发〔2017〕54号）和《国家卫生计生委办公厅人力资源社会保障部办公厅关于做好36种国家谈判药品集中采购的通知》（国卫办药政〔2017〕856号）要求，现就有关问题通知如下：

　　一提高思想认识

　　做好国家谈判药品医保支付管理工作，是全面深化医药卫生体制改革、完善医保药品准入机制、降低参保患者用药负担、增强群众获得感的重要举措。各定点医疗机构、有关单位一定要坚持以人民健康为中心的原则，从讲政治、顾大局的高度，切实保障参保患者临床用药需求，做好国家谈判药品医保管理工作，确保惠民政策落地实施。

　　二完善总额管理

　　定点医疗机构在2017医保协议年度，为参保患者提供国家谈判药品服务，导致实际申请支付超出年度医保预算指标的，医保经办机构可根据超出情况调整增加医保预算指标。对于无法保障供应的口服类国家谈判药品，定点医疗机构可指定1至2家定点零售药店，经医保经办机构备案后，由其根据定点医疗机构处方为参保患者提供配药服务。所发生医疗费用医保经办机构按规定与定点零售药店据实结算，并纳入定点医疗机构医保预算指标核算范围。

　　三实施精准管理

　　参保患者门诊（含门诊特殊病）使用有医保支付限定的国家谈判药品，实行“定患者、定医院、定医师”三定管理，参保患者应先办理备案手续（有效期一年，原则上每年可变更一次），并确定一家具备诊疗资质的定点医疗机构及其两名副主任（含）以上级别的医师，作为本人定点服务机构和责任医师。参保患者门诊（含门诊特殊病）就医，在本人定点服务机构和经责任医师诊疗发生的国家谈判药品费用纳入医保报销。

　　四加强监督管理

　　医保监督检查部门要建立健全基本医疗保险医疗服务智能监控系统和社会保险药品使用监测分析体系，加强医保监督管理，严查违规骗保行为。任何单位和个人采用欺诈、欺骗或其他手段骗取医保待遇的，按《中华人民共和国社会保险法》及本市医保有关规定处理。情节严重、构成犯罪的，将依法追究刑事责任。

　　2017年9月28日