又糖尿病又高血压，降压药如何处方？

　　高血压是糖尿病患者发生心血管病变的重要危险因素，显著增加糖尿病患者的死亡率。严格控制血压甚至比强化控制血糖更重要。

　　糖尿病合并高血压治疗的目的不仅仅是为了控制血压、血糖，更重要的是防止并发症，保护靶器官等。

　　那么对于糖尿病合并高血压患者，面对品种繁多的各类降压药物，该如何处方呢？哪些药物既可以有效降压又对糖代谢没有影响？降压药物有哪些副作用？这些都是临床工作中会经常面临的实际问题。笔者参考文献就上述问题作一简要概述，以飨读者。[1]

　　一、糖尿病合并高血压的治疗原则

　　（1）对于糖尿病合并高血压的患者来说，血糖、血压都是治疗的重点，药物治疗宜优先选择服用简单、效果平稳且对血糖影响小的长效制剂，在首选药的基础上，在临床应用过程中服从于降压需要，并严格遵循个体化原则。

　　（2）糖尿病伴高血压治疗重点应同时包括降低血压和保护靶器官。在药物选择上，除考虑降压药的疗效外，还应考虑有无靶器官保护作用，能否降低大血管及微血管并发症。

　　二、糖尿病患者的血压控制目标

　　糖尿病合并高血压患者的血压控制目标因人而异，并不完全相同。

　　对于大多数单纯性高血压患者，一般建议将血压维持在140/90mmHg以内。但是，为了充分降低并发症风险，糖尿病合并高血压患者有必要进行更严格的血压管理，一般糖尿病患者建议控制在130/80mmHg以内。

　　对于合并糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变等者血压控制标准要更严格应控制在125/75mmHg，甚至有人提出，血压控制的越低越好，只要患者不出现器官尤其是脑供血不足表现。

　　需要提醒的是，对于少数高龄患者，血压如果过低反而容易引起更多不良事件，最好不要低于130/70mmHg。但对于那些年龄较轻、尚无并发症发生的糖尿病人，目标仍应从严；另外血压控制目标应该是一个长期、稳定的过程，力求将血压平稳控制在目标值，不能满足于短期的达标。

　　选择降压药时，还要从多方面考虑如经济承受能力、依从性等，来考虑患者能否长期接受所安排的治疗方案。在血压达标的同时不忘血糖达标，通过综合治疗，使血糖、血压双达标，及早保护心、脑、肾。[2][3]

　　三、糖尿病合并高血压的降压药物选择

　　和普通高血压一样，良好的生活方式管理是糖尿病合并高血压患者最重要的降压方法。包括健康教育、合理饮食、规律运动、戒烟限盐、控制体重、以及保持良好心态等。在此基础上选择适当的降压药物控制血压。适用于糖尿病合并高血压患者的药物有以下五类：

　　1.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）

　　代表药物有卡托普利、依那普利、贝那普利、福辛普利等。此类药物不仅有较强的降压作用，而且对心脏和肾脏具有保护作用，可以逆转心室重构、减少蛋白尿。

　　长期应用对糖、脂代谢无不良影响，并能改善胰岛素抵抗，是糖尿病合并高血压患者的首选用药，尤其适合于伴有早期糖尿病肾病、蛋白尿、心力衰竭、左心室肥大和心肌梗死后的高血压。

　　主要不良反应为干咳，有时会导致高钾血症。对合并双侧肾血管狭窄、严重肾功能不全、高血钾、服用后出现干咳不能缓解的患者禁用。

　　2.血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）

　　代表药物有氯沙坦、缬沙坦、坎贝沙坦、替米沙坦等。与ACEI相似，此类药物不仅可以降低血压，且对心血管和肾脏具有保护作用，也可增加胰岛素敏感性，与ACEI一起被推荐为糖尿病合并高血压的首选治疗药物。

　　与ACEI相比，该药不良反应少，一般不会引起干咳，对于不能耐受ACEI的患者可选用ARB。但对伴有高钾血症患者禁用。[4]

　　3.钙离子拮抗剂（CCB）

　　本类药物舒张外周阻力血管，使收缩压和舒张压降低，减轻心脏后负荷作用。降压效力高居各类降压药物之首，除了短效制剂外，CCB对早期糖尿病肾病患者能减少微量蛋白尿、保护肾功能，不良反应相对轻微，不影响糖、脂代谢，适用于中、重度高血压和老年单纯收缩期高血压。

　　目前临床主张选择降压作用平稳、副作用相对较小的缓释剂或长效制剂，如硝苯地平控（缓）释片、氨氯地平、非洛地平等。注意部分病人服用后会出现头痛、颜面潮红、心慌、脚踝水肿及牙龈增生等副作用。

　　4.β-受体阻滞剂

　　代表药物有普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔等。普萘洛尔属于非选择性β受体阻滞剂，而美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔属于选择性β1受体阻滞剂。

　　此类药物降压作用缓和，适用于轻、中度高血压。但这类药物可能导致脂代谢紊乱及糖耐量异常，并可掩盖低血糖的交感神经兴奋症状，故一般不作为糖尿病合并高血压的首选降压药。

　　选择性β1受体阻滞剂相对来说对糖、脂代谢影响很小，而且可降低糖尿病人的冠心病事件，对于有糖尿病自主神经病变心率较快同时伴有冠心病或心绞痛（特别是心肌梗死后）的糖尿病高血压患者，可优先选择。

　　5.利尿剂

　　代表药物有：双氢克尿噻、呋噻米、螺内酯、吲达帕胺等。此类药物降压作用缓和，适用于轻、中度高血压。

　　小剂量使用时对糖、脂肪及电解质代谢无不良影响；如果长期大剂量使用可引起电解质紊乱（如低血钾）以及血糖、血脂和血尿酸升高，故一般不作为糖尿病患者高血压的一线用药。

　　但吲达帕胺除外，对糖、脂代谢无不利影响，对尿酸影响小，主要经胆汁排泄，故可用于高血压合并肾功能不全的患者，但长期大剂量应用也可发生低血钾。

　　螺内酯除了利尿降压作用外，尚可降低交感神经的兴奋性，对合并心衰的糖尿病高血压患者有利，对血糖、血脂无不利影响，必要时可以选用。

　　6.α-受体阻滞剂

　　此类药物通过阻滞血管平滑肌的α1受体，使外周血管舒张从而有效地降低血压，其代表药物是派唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪等。此类药物除可有效地降压外，对糖、脂等代谢无不良影响，尚可改善血脂，并减轻前列腺增生患者的排尿困难，故适用于伴有前列腺增生的糖尿病高血压患者。

　　缺点在糖尿病合并自主神经病变时是容易引起体位性低血压，老年患者应慎用，另外长期应用可出现耐药现象。[4][5]

　　总之，目前广泛使用的多种降压药，对血糖、血脂、心脏、血管、神经、及水电解质平衡常有不同程度的影响，从而对糖尿病及高血压产生不利因素，有些可能会造成或加重其并发症，因此我们在临床上对于糖尿病合并高血压，一定根据患者的不同情况，有无其他合并症及靶器官损害，综合考虑，权衡各种药物的利弊，选药处方。

　　单药应用时，ACEI或ARB和CCB是首选，因为这三类药物不仅降压效果明确，对糖、脂肪代谢无不良影响，对心、脑、肾等重要器官具有保护作用；

　　除非有特殊指征，一般不用利尿剂及β-受体阻滞剂；联合用降压药物时，一般都包含ACEI或ARB和CCB药物，如糖尿病合并心衰的患者，可考虑采取ACEI或ARB和利尿剂的联合治疗方案；

　　对于糖尿病合并冠心病心绞痛的高血压患者，ACEI或ARB联合β受体阻滞剂治疗可以使患者从中获得更大的益处；

　　对于重度高血压患者，采用ACEI或ARB联合CCB或利尿剂，具有协同作用，也可根据具体情况，采取CCB+β-受体阻滞剂、利尿剂+β-受体阻滞剂、α1受体阻断剂+β-受体阻滞剂的联合。