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龙家俊辨治难治性疾病思路

2017-09-20 来源:中国中医药报  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:龙家俊,江苏省名中医,自幼秉承家学,从事中医临床、教学工作50余载,遣方用药注意虚实兼顾、寒热同用、温清并重,标本同治,或诸法联用、数管齐下,或采用古贤经方,并结合现代医学理论诊治疾病。

   南京中医药大学第一临床医学院

  难治性疾病为多系统病变,形体-精神-心理相互影响,内外环境致病因素长期侵蚀人体,病因错杂多变,病情复杂。基于“四维辨证”之法、“七淫八情”病因病机理论——
 
  龙家俊,江苏省名中医,自幼秉承家学,从事中医临床、教学工作50余载,遣方用药注意虚实兼顾、寒热同用、温清并重,标本同治,或诸法联用、数管齐下,或采用古贤经方,并结合现代医学理论诊治疾病。他深入探索病因病机理论,尊天地人三气相应之道,用以人为本之“四维(天-地-人-时间)辨证”方法,秉承“三因”学说,扩展为“七淫八情”病因病机学说;衍“外感六淫”致病理论,将环境中(水、土、空气、食物等)的有毒有害物质伤人致病统称为第七淫“毒邪”,并详分为“空气之毒”“饮食之毒”“药物之毒”“水土之毒”等。
 
  此外,他还深入分析精神-心理因素等压力与疾病发病、转化与复发的密切联系,衍传统“内伤七情”致病理论,增补“压情”致病论,提出“内伤八情”学说,并运用此学说,从病机转化、辨证辨病、遣方用药方面进行了长期的临床实践探索,提倡“一病一主方”的辨病结合辨证用药模式。笔者长期侍诊其侧,受益颇多,兹将其治疗难治性疾病验案一则与同道共享。
 
  验案
 
  王某,女,69岁,因“反复头晕4年余,加重伴胸闷、心悸3天”,于2017年5月19日入院初诊。患者既往有冠心病病史6年余,4年前曾于徐州某医院行冠状动脉造影联合经皮冠状动脉支架植入术;有2型糖尿病病史5年余;有高血压病史5年;有抑郁症病史3年。
 
  体格检查:BP160/95mmHg,神清,情绪烦躁,抑郁状态,两目乏神,面色少华无光,形体肥胖;双肺呼吸音粗,未闻及干、湿性啰音;心前区无隆起,心界无扩大,心率81次/分,心音有力,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,双下肢无水肿。
 
  辅助检查:心电图提示窦性心律,Ⅱ、Ⅲ、avF导联可见病理性Q波,V1~V5导联ST段压低伴T波倒置。超声心动图示,心脏各房室大小正常,二、三尖瓣少量反流,主动脉瓣少量反流,左室舒张功能减低,左室收缩功能正常。肝胆胰脾彩超示,脂肪肝,余未见明显异常。胸部X线片示,两肺未见明显异常。肝功能、心肌酶、电解质检查未见明显异常。空腹血糖7.5mmol/L,尿素氮13.4mmol/L,肌酐154.9μmol/L,尿酸629.7μmol/L。凝血功能未见明显异常。
 
  西医诊断和治疗:高血压病3级(极高危)、冠状动脉粥样硬化性心脏病、PCI术后、2型糖尿病、抑郁症。给予拜阿司匹林、瑞舒伐他汀钙片、美托洛尔缓释片及格列美脲等药物,辅以氯硝西泮抗抑郁治疗。
 
  中医辨证和治疗:患者头目眩晕阵作,咳嗽有痰,质黏难咳,咳声重浊紧闷,口干苦,舌红光滑无苔,脉细弦,夜寐欠安,寐乱纷繁,纳谷不馨,脘腹撑胀,小便不利,辨证为阴虚火旺,痰浊中阻,毒邪内蕴,心虚胆怯。治以滋阴补肾,和胃利胆,益气养心,重镇安神。方选知柏地黄丸、温胆汤合生脉饮加减:知母10g克,黄柏10克,熟地15克,淮山药15克,山萸肉15克,泽泻10克,茯苓15克,丹皮10克,大黄6克,法半夏10克,竹茹10克,枳实6克,陈皮7克,炙甘草3克,丹参30克,黄芪30克,青龙齿20克(先煎),酸枣仁30克,五味子10克,党参30克,麦冬30克,水煎服,早晚分服,共3服。
 
  2017年5月23日二诊时,患者头晕、心悸、胸闷好转,精神转佳,情绪较前稳定,舌中部有新苔生长,纳可,大便多污秽之物,夜寐欠安,予前方加入交泰丸(黄连6克,肉桂9克),以交通心肾,宁心安神,水煎服,每日1服,共3服。复查肾功能示,尿素氮9.5mmol/L,肌酐142.4μmol/L,尿酸556.8μmol/L,较前明显好转。
 
  2017年05月27日三诊时,再服上方三剂后,头晕头痛之症瘥,咳痰减少,舌部分已覆盖薄白苔,纳可,睡眠改善,遂逐步减少抗抑郁药物剂量。复查肾功能示,尿素氮8.8mmol/L,肌酐138.4μmol/L,尿酸539.2μmol/L。
 
  2017年05月29日四诊时,患者诸症大减,要求出院。遂于前方中加入杏仁10克,以宣肺降气、止咳平喘、润肠通便,水煎服,每日1服,共10服,并嘱抗抑郁药物减为半量口服。
 
  2017年06月09日五诊时,再以前方服10服后,复查肾功能正常,精神佳,无抑郁状态,无头晕头痛,虑大黄久服泄脾胃之气,且大黄含糅质成分,久用产生耐药并加重便秘,故去大黄,改润肠通便法,方中加火麻仁10克(杵),郁李仁10克(杵),柏子仁10克(杵),水煎服,每日1服,共7服,并嘱停止口服抗抑郁药物。随访三月病情稳定。
 
  分析
 
  难治性疾病指现代医学中病因不明或病因虽明但缺乏有效治疗方法的一类疾病。该患者基础疾病多,且多系统病变,症状多端,长期高血压病、糖尿病累及肾脏,加之药物毒性加重肾功能损害,为难治性疾病之甚者。患者久病小便不利,头晕目眩,咳嗽咳痰不爽,口干苦,此为肾中元阴元阳虚损,痰毒内蕴,气化不行,上关下格。上关肺气不展为咳,胆气郁遏为口苦,津液不上承则口干;下格水道不通故小便不利,沉疴痼疾伤及根本,迭经西医治疗鲜效,病情深重。
 
  初诊诊断为阴虚火旺,痰毒内蕴,心虚胆怯证。患者舌光滑无苔,脉细弦,为先后天虚损,阴阳精气渐至枯竭之象,此为本虚;痰、眩频作,脘胀,小便难,此为因虚致实,痰湿水毒内结。毒邪之生多内外相合而成,或由内邪壅结气血而生,或由外邪从九窍皮毛内传郁结气血而成,邪盛形损或成有形之物则为毒,而精气至虚则毒邪易盛,此患者水谷不化气血,蕴痰生瘀,结聚脏腑经络,鸠占鹊巢,邪气独盛,化而为痰毒,痰毒盛而化风,风痰上扰,故痰眩不止;水液不化精气,独生痰湿,气化不利,故小便不出;“压情”内扰,情怀抑郁,气滞伤心,神气不守则神烦不寐。方用知柏地黄丸、温胆汤合生脉饮加减。《景岳全书》曰:“命门为元气之根,为水火之宅,五脏之阴非此不能滋,五脏之阳非此不能发”,故方中用知柏地黄丸滋阴、降火。《黄帝内经》云:“人年四十而阴气自半也,起居衰矣。”故用生脉饮益气养阴以疗其本,妙在大黄解毒泄浊,其用有
 
  ①泄肾浊:合方中苦杏仁以提壶揭盖,宣通肺气,下病上取,开通上下气机,俾使气化行而水毒得以外达;
 
  ②攻血脉:从仲景推衍病机之法,气血水同病,水毒之患,其气必虚,久病入络,必兼瘀血,予以气血水同治,以疗水毒。方中黄芪、丹参益气活血、利水通络,暗合老年人气血同病、气滞血瘀的体质特点;黄芪补元气,利水毒,丹参性平凉,通血脉,清血分瘀热,二药皆一药两用;
 
  ③通腑气:《素问·汤液醪醴论》曰“开鬼门”“洁净府”“去菀陈莝”,故方中大黄合火麻仁、郁李仁、柏子仁,养血润肠缓下通腑。患者发病以痰热毒邪为标,肾阴阳精气内虚为本,经络气血不利,形神同病,邪毒留恋,不耐峻攻,当祛邪消之。峻攻之则正气必大损,虚虚之戒不可犯也,故此处取缓消胃肠积滞之意;
 
  ④解毒邪:方中温胆汤合大黄清热化痰,专治痰热毒邪,为经典用药,对痰热毒邪之形神诸证,以小量大黄合化痰之品,徐徐图之。
 
  阴平阳秘者,精气神之内外通达平衡。患者老年久病,精气俱损,神气失养,兼之情志不遂,“压情”内侵,肾阴阳两虚,肾阳不足以鼓动肾阴,阳虚不能化阴上养心阳,心肾不交,故方中加交泰丸,交通阴阳。黄连、肉桂寒热并用,温肾阳、清心热,交通心肾、宁心安神,合酸枣仁、五味子、青龙齿益气养心、重镇安神,疗“压情”内侵抑郁诸证。正如《慎斋遗书》中所说:“欲补心者须实肾,使肾得升;欲补肾者须宁心,使心得降,乃交心肾之法也。”这是治疗“压情”内侵时除疏肝解郁之外又一主要方法。龙家俊认为“压情”内侵初病在肝脾胃肠,久病在肾中阴阳,治病求本,方能效如桴鼓。
 
  二诊时患者精神转佳,情绪较前稳定,大便多污秽之物,乃毒邪下泻,舌苔少,有新苔生长,纳可,乃胃气渐复,遂效不更方。三诊时患者睡眠明显改善,予逐步减少抗抑郁药物剂量。四诊时诸证均减,虑久病邪毒难祛,续服原方10服。五诊时肾功能恢复正常,水毒、痰毒、神郁皆去。
 
  难治性疾病为多系统病变,形体-精神-心理相互影响,内外环境致病因素长期侵蚀人体,病因错杂多变,病情复杂,久病毒邪蕴结,“压情”内侵,脏腑阴阳虚损,经脉不利,阴阳邪气弥漫脏腑经络,本虚标实,形神同病,多毒多郁,阴阳不衡。龙家俊“四维辨证”之法,以时间辨证贯穿辨证辨病全程,为中医诊病之枢机。人本阳气而生,阳气动而有时,动而有化,动而生正气,衍邪气,时间不同,正气、邪气、体质、经络气血盛衰各不相同,故染邪致病、病因病机也不尽相同,虽一邪致病,也因时而异,故辨病辨证皆不离时间。以时间为线索,以阴阳为纲目,虚实衍病机,寒热定病性,先辨天之五行,次辨地之五季,再辨人生五气,人之生长壮老,随时而辨,审慎辨识正气邪气,真正做到天地人三气合一。
 
  此患者2017年病情日益沉重,西医治疗无效。辨天之干支:丁酉年阳明燥金司天,少阴君火在泉,木气不及,燥金大行,金从火化,燥金君火相合,感春夏阳气生发,故患者具火毒阴伤之证,至秋冬阴气渐盛,若依天时运转,兼药气调和,方得阴阳平衡之机。辨地之五季:患者春季加重,夏至火热渐盛,燥金合君火,壮火食气,戕害肾中精气,故肾精大损,肾阳虚疲。辨人之气:患者老年脏腑虚损,邪毒内生,经络气血不利,故内外气机不利,气化不行,留邪内生,郁结不去。天地人三气互参,从人之气生于水谷,根于肾中精气,邪毒也生于水谷,根于肾精之理,以肾为本辨病辨证,疗效显著。从此案例可知,龙家俊整体审查、四诊合参、病证结合的“四维辨证”诊疗方法,“七淫八情”病因病机理论,具有实际研究价值。
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