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这是一个逆向思维的产物——IASD

2017-09-13 来源:医脉通心血管  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:近年来,几个关于HFpEF的药物研究,如CHARM-HFPEF研究、I-PRESERVED研究、TOPCAT研究等均以失败告终。目前世界各国的心衰指南中关于HFpEF的治疗仍没有任何可以改善预后的IA级的证据。

   心力衰竭是心血管疾病的最后战场。在过去的20年中,虽然涌现了一大批可以改善收缩性心衰预后的药物(ACEI、ARB、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂)和治疗器械,但是在心衰领域仍存在一个死角,这就是射血分数保留性心衰(HFpEF)。近年来,几个关于HFpEF的药物研究,如CHARM-HFPEF研究、I-PRESERVED研究、TOPCAT研究等均以失败告终。目前世界各国的心衰指南中关于HFpEF的治疗仍没有任何可以改善预后的IA级的证据。

 
  就在HFpEF药物研究进入瓶颈期的时候,欧洲的一些科学家另辟蹊径,探索了另一条HFpEF的治疗道路——器械治疗InteratrialShuntDevice(IASD)。
 
  故事得从2001年说起。2001年德国科学家PeterEwert发表的一篇名为《MaskedLeftVentricularRestrictioninElderlyPatientsWithAtrialSeptalDefects:AContraindicationforClosure》[1]的论文为IADS的产生提供了灵感。PeterEwert连续入组了18名年龄>60岁的老年房间隔缺损的患者,应用Amplatzer房间隔封堵器进行手术治疗。在手术前后对患者分别进行了经食道超声心动图检查,并经导管测量了左心房压力。术后发现,这18名房间隔缺损的患者对手术表现出两种不同的反应:11名患者左房压和二尖瓣血流模式无变化(无应答组);另外7名患者左房压和E/A比值升高(应答组),出现了左心舒张功能异常的表现(见表1)。在全部18名患者中,有两名患者在术后出现心力衰竭:两人在封堵后均出现左房压重度升高(15mmHg和16mmHg),一人于出院后数日发生全心衰,一人于术后两小时发生肺水肿,且这两名患者均为应答组成员。
 
  对于这种现象,作者认为部分存在左心舒张功能不全的房间隔缺损患者,由于房间隔缺损的存在,发生心房内左向右分流而降低了左心房的前负荷,进而降低了左房压,左心代偿从而掩盖了左心舒功能不全的表现。在房间隔缺损被封堵之后,心房内左向右分流被纠正,左心房前负荷增加,左房压升高,由于左心舒张功能不全,左心无法代偿增加的前负荷,从而导致肺循环淤血,出现心力衰竭的表现。在HFpEF患者中,由于左心舒张功能不全,左房压升高,肺静脉血液回流受阻而出现诸如劳力性呼吸困难、乏力等心力衰竭的症状。
 
  另外,科学家们发现,在严重的肺动脉高压的患者中,制造心房间右向左分流后,患者的右心房和右心室压力降低,症状也能得到改善。
 
  既然房间隔缺损的患者隐藏的左心舒张功能不全在缺损被修补后被暴露出来,而严重肺动脉高压的患者在制造出右向左分流后症状得到改善,那么对于左心舒张功能不全的患者,或者说HFpEF的患者,如果人为地在心房制造一个由左向右的分流,是否能改善这部分患者的心衰的症状,甚至于改善预后呢?
 
  于是乎科学家们设计出了InteratrialShuntDevice(如图):一个中间存在一个8mm孔径的裸金属装置,装置的左房侧与心房组织贴合平整,以减小血栓形成的风险。2013年Sondergaard等人设计并施行了第一个关于IASD的临床试验,探究了IVSD的有效性和短期安全性[2];之后REDUCE-LAP-HF研究又进一步探究了IVSD的有效性和中期安全性[2]。(见表2)。
 
  在这两个试验均规定了严格的入排标准,经IASD干预后发现:在装置置入成功率上,两个试验均达90%以上(一个为100%,另一个为94%);在安全性上,短期(30天)、中期(6个月)随访均无严重不良事件发生;在有效性上,短期和中期随访发现PCWP、6分钟步行试验、纽约心功能分级和生活质量评分均有所改善,且装置通畅。
 
  尽管目前的证据提示IASD在高选择性的HFpEF患者中是有效的,但是仍存在一定的局限性:首先,这两个试验均不是随机对照试验,故无法排除单一干预所产生的安慰剂效应;其次,NT-proBNP或BNP作为心力衰竭公认的血清学指标,在这两个试验中患者的选择上均未将其列为入选指标;再者,治疗效果评价指标除了PCWP这个客观指标外,其他阳性结果指标主观性均较强(如6分钟步行试验、纽约心功能分级、生活质量评分),而对于评价心衰治疗效果的客观指标NT-proBNP,在两个试验中均未发现治疗前后有统计学差异;另外,两个试验的患者均接受了心衰药物治疗,但均未提供相应的药物治疗情况的数据,这让我们有理由怀疑症状的改善部分归因于药物治疗的结果[5]。
 
  总之,科学家们初步探索了IASD治疗HFpEF的安全性和有效性,未来仍需在患者入选、终点指标的选择以及远期安全性、有效性评价上进行相应的改进和探索。目前,国内药物器械公司也研发了中国的第一代IASD,即将进行相关临床研究。究竟这一新型治疗器械在未来是否能改善HFpEF患者症状,甚至于改善HFpEF患者的预后,让我们拭目以待。
 
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