有一种腹痛，不是胃肠病，而是……

　　临床医生很容易将腹痛的病因局限于消化系统本身，对心血管源性腹痛缺乏认识，从而贻误了治疗机会。

　　急性腹痛的常见病因包括腹部原因和腹部外原因。前者包括胃肠道疾病、肝脏/胆道/胰腺/脾脏疾病、泌尿系疾病、妇产科疾病以及腹部血管病变等；后者包括胸部疾病、血液系统疾病、神经系统疾病、代谢障碍疾病、变态反应及结缔组织病和药物相关疾病等。其中胸部疾病包括肋间神经痛、急性心肌梗死、隔胸膜炎、急性心包炎、急性右心衰等等。

　　临床医生很容易将腹痛的病因局限于消化系统本身，对心血管源性腹痛缺乏认识，从而贻误了治疗机会。

　　一、心源性腹痛的概念

　　所谓心源性腹痛，是指由心脏疾病所引起的腹痛。常见的疾病包括急性心肌梗死、主动脉夹层、急性心包炎、肠系膜上动脉栓塞。

　　二、心源性腹痛的误诊分析

　　2004年发表于《临床急诊杂志》的一项分析显示，在1533例急性非创伤性腹痛患者中，腹外脏器病变引起的占3.26%，其中急性心梗占1.23%，急性心衰占0.13%；死亡率最高的是初诊未确诊组的腹痛患者，以腹腔外器官占比最高。

　　杨立山教授指出，临床上具有典型临床表现的急性心肌梗死（AMI）诊断并不困难，但有20%～30%的AMI患者临床表现不典型，易误诊、漏诊；AMI以消化系统症状为首发表现者占5.7%～30.0%，且有逐渐增高趋势；以消化系统症状为主要表现的AMI患者误诊率最高，占27.32%。

　　心源性腹痛的误诊原因包括：①临床表现不典型——少数AMI患者临床表现不典型，可不出现胸痛；②临床表现不典型——诊断思维狭窄，从局部症状入手，且诊断思维先入为主，未认真进行鉴别诊断；③临床表现不典型——忽视心血管系统表现，未能对病情进行全面分析，造成误诊；④临床表现不典型——有部分AMI患者发病初期心电图改变并不典型，故动态心电图监测对AMI诊断具有重要意义。

　　三、心源性腹痛的鉴别诊断

　　（一）急性心肌梗死

　　急性心肌梗死临床特点包括：①突然胸骨后及上腹部持续性剧痛，胸闷，痛常放射至左肩及左臂；②部分病人可有心源性休克症状，面色苍白、出汗、皮肤湿冷，脉细而快，血压下降等；③多为高龄患者，有心绞痛病史；④上腹可有轻度压痛及腹肌紧张，但肠鸣音正常；⑤心电图检查，T波倒置及ST段移位等改变可确立诊断。

　　除此以外，AMI还有很多不典型症状，特别是老年人和糖尿病患者。一项分析显示，消化不良和腹痛是较常见的AMI不典型症状。

　　急性心肌梗死以腹痛症状首发的机制：①迷走神经的传入纤维感受器绝大多数均位于心脏下壁，下壁AMI时缺血坏死心肌可刺激迷走神经引起腹痛；心电图显示，梗死部位以下壁、下壁合并右室和（或）正后壁多见；②冠状动脉前降支狭窄造成心肌缺血坏死、渗出，刺激膈肌及周围内脏器官的神经冲动释放，导致同一节段脊神经分布区域产生腹痛的错觉；③AMI时心搏出量下降，胃肠平滑肌缺血，从而出现反射性痉挛致腹痛。

　　腹痛型急性心肌梗死诊断要点包括：①突然上腹痛伴恶心、呕吐、休克，少数因应激性黏膜糜烂或溃疡，可有消化道出血；②详细询问病史、反复多次复查心电图是鉴别诊断的关键；③一定首先应该做心电图，排除急性心肌梗死；④对心电图认识不足是误诊的又一原因，尤其是对心电图的动态演变理解不够。

　　（二）主动脉夹层

　　主动脉夹层（AD）的临床表现多样且常常不典型，死亡率高。夹层累及腹主动脉及其分支时，影响腹腔脏器的供血，刺激相应的交感神经，病人可出现剧烈腹痛、恶心、呕吐等类似急腹症的表现，易误诊为急性胃肠炎。

　　2004年《中华心血管病杂志》发表的一项分析显示，以腹痛、少尿为首发症状，疼痛涉及腰腹或下肢者，夹层内膜撕裂以腹主动脉或以下为主。

　　主动脉夹层腹痛的可能机制：①剥离血肿的扩张牵引主动脉外膜的神经纤维导致腹部疼痛；②夹层累及腹主动脉，其血肿因外界或血压波动而至破裂流入腹腔引起继发性腹膜炎导致腹部疼痛；③相应肠管梗死或节段性缺血，从而导致腹痛；④其所供血的器官（胰腺、脾脏、肾脏）缺血梗死，而导致腹痛。

　　主动脉夹层腹痛的鉴别诊断要点：①腹痛症状在StanfordB型AD患者较StanfordA型AD患者多见，AD的腹痛症状的与夹层累及腹主动脉有关；②以腹痛为首发症状的主动脉夹层临床表现不典型，误诊率在12.5%～28%之间；③腹痛型主动脉夹层患者合并高血压及双侧肢体血压不对称的比较娇小；④疼痛通常被描述为隐痛或胀痛，较少伴有胸部或背部疼痛；④D二聚体水平可以用于评价患者是否患有AD，当DD水平＜500ng/ml时可以基本排除AD的存在。

　　（三）心包炎

　　患有心包炎使，当心脏壁层下膈神经被炎症侵袭至膈胸膜时，可引起疼痛放射至肩、背、上腹部，易误诊为胆囊炎。

　　（四）急性肠系膜动脉栓塞

　　急性肠系膜动脉栓塞起病急骤，栓子多来源于心脏，如心梗、心瓣膜病、房颤、心内膜炎等，突发剧烈腹部绞痛，恶心、呕吐频繁，腹泻，腹部平软，可有轻度压痛，肠鸣音活跃或正常，临床特点是严重的症状和轻微的体征不相称，随病情进展，可出现腹膜刺激征，呕吐暗红色血性液体，或出现血便，腹腔穿刺液血性。原来有心脏血管病变者，一旦突发腹部剧烈疼痛而怀疑本病。

　　急性肠系膜动脉栓塞诊断要点：①肠系膜动脉栓塞多见于动脉粥样硬化患者，早期腹痛、压痛明显，进展期出现麻痹性肠梗阻表现，可出现呕吐和血水样大便，腹腔穿刺可抽出血样液体；②Bergan三联征（早期诊断的主要依据）——剧烈而没有相应体征的上腹部和脐周疼痛，器质性和并发房颤的心脏病，胃肠道排空症状（恶心、呕吐、腹泻等）；②实验室检查：白细胞显著升高，血清淀粉酶可有升高，此时需与胰腺炎鉴别；③CTA：技术对肠系膜血管栓塞诊断的特异性和敏感性可高达到100%和73%；④动脉造影：为最直观准确的诊断的方法。

　　教授总结道，对于急性腹痛的患者，一定要排除心源性的原因；心源性腹痛属于高危险腹痛，死亡率较高，临床上容易误诊；通过病史、体格检查和必要的辅助检查（ECG、D二聚体、超声、CT等）可以早起、快速的诊断和鉴别诊断。