如果说华法林是上帝给白种人的恩赐，那么NOAC就是给亚洲人的特别礼物

　　2017年欧洲心脏病学学会年会（ESC2017）于8月26日至30日在西班牙巴塞罗那盛大召开。当地时间28日晚上召开了亚洲区域专家讨论会，来自中国两岸三地及欧美的专家齐聚一堂，探讨了亚洲房颤患者的抗凝治疗策略。会议由沈阳军区总医院韩雅玲教授和江苏省人民医院曹克将教授联合主持，中国香港大学医学院萧颂华教授、中国台湾台北荣民总医院江晨恩教授和加拿大麦克马斯特大学EikelboomJW教授分别带来了精彩报告，指出新型口服抗凝药（NOAC）是亚洲房颤患者的优选抗凝方案。

　　萧颂华教授：亚洲人群中的NOAC真实世界数据

　　房颤正在全球范围内广泛流行，在亚洲人群中的患病率介于0.1%~1.6%之间，在中国人群中为0.7%~1.1%。有研究预测，2025-2050年间亚洲房颤患者数量将呈现指数级增长。研究证实，房颤与卒中风险升高有着密不可分的关系。2010年的全球卒中趋势调查显示，除东南亚、日本以外的亚洲地区是缺血性卒中发病的重灾区，而中国和东南亚地区又是出血性卒中的重灾区。由此可见，中国人群的缺血性卒中与出血性卒中风险均较高，需要接受有效的抗凝治疗，同时还应注意规避出血风险。

　　近年来，多项随机对照试验（RCT）比较了NOAC与华法林预防卒中的安全性和有效性，包括RE-LY、ROCKET-AF、ARISTOTLE和ENGAGEAF-TIMI48等；这些研究的结果一致地表明，NOAC可安全有效地降低房颤患者的卒中风险。2013年发表于Lancet的一项荟萃分析显示，与华法林相比，NOAC可显著降低房颤患者的卒中或全身性栓塞风险；二级终点方面，NOAC显著降低了出血性卒中发生率。

　　萧颂华教授介绍，目前所有NOAC的RCT研究中中国患者所占比例很低（约为5%），而且临床研究入组的患者多为老年人（平均年龄70~73岁）；此外，我们在抗凝治疗的临床决策中，不但要考虑药物的有效性和安全性，还要考虑医保等其他影响因素。RCT结果是否适用于临床呢？NOAC在真实世界的数据如何？

　　萧颂华教授介绍了多项中国NOAC真实世界研究。基于我国台湾省健保数据库的一项大规模回顾性队列研究显示，非瓣膜性房颤患者应用NOAC较华法林抗凝治疗更安全有效，达比加群酯110mgBid与华法林相比可显著降低缺血性卒中/全身性栓塞、颅内出血以及全因死亡风险，且不增加急性心肌梗死及胃肠道出血风险。华法林的治疗获益高度依赖于抗凝治疗窗内时间（TTR）。香港一项观察性研究显示，即使是TTR最高四分位的华法林治疗组，其缺血性卒中和颅内出血风险依然高于达比加群组。另一项来自“香港房颤计划”的研究也发现，达比加群和利伐沙班组的患者缺血性卒中和颅内出血风险均最低。

　　萧颂华教授总结，来自中国房颤人群的真实世界数据同样支持NOAC在RCT中的结果，即使是与TTR＞65%的华法林治疗组相比，NOAC依然能够安全有效地降低中国房颤患者的缺血风险。

　　江晨恩教授：亚洲人群的卒中预防策略——优先考虑NOAC

　　江晨恩教授通过8个要点介绍了亚洲人群在卒中风险和预防方面的特点。概括的说，有以下两个方面。

　　在卒中风险方面：亚洲人群的患病率更高，在CHADS2或CHA2DS2-VASc得分相似的情况下，亚洲人群的卒中风险高于非亚洲人群；卒中风险升高的亚洲人群更加趋向低龄化；亚洲人群出血风险更高，颅内出血风险是白种人的4倍。

　　在卒中预防方面：阿司匹林对亚洲房颤患者的卒中发病并无预防作用，所以亚洲房颤患者预防卒中还是要回归抗凝治疗；而在使用华法林抗凝治疗时，亚洲人群的最佳INR范围比其他人群更窄，即使在INR较低时发生颅内出血的风险也显著高于白种人，这使得华法林在亚洲人群中的应用难上加难；大量数据显示，NOAC在亚洲人群中的安全性和有效性均超过了华法林，而且治疗的效果优于白种人。

　　基于上述原因，2017亚太心律学会（APHRS）房颤患者卒中预防共识推荐，CHA2DS2-VASc≥1分的亚洲男性和CHA2DS2-VASc≥2分的亚洲女性均应启动口服抗凝药物治疗，而且亚洲人群预防卒中时应优选NOAC。江晨恩教授提到，台湾省的房颤指南中，除了禁用NOAC的情况，华法林已经被停用。他说，如果说华法林是上帝给白种人的恩赐，那么NOAC就是给亚洲人的特别礼物。

　　EikelboomJW教授：有了特异性逆转剂，抗凝治疗迈入3.0时代

　　在抗凝治疗领域，1.0时代是维生素K拮抗剂，2.0时代是NOAC。虽然NOAC抗凝的安全性和有效性均优于华法林，但在NOAC抗凝患者发生意外需紧急手术或出现不可控出血时，快速有效逆转NOAC的抗凝作用就显得至关重要。

　　特异性逆转剂的出现，将抗凝治疗带入3.0时代，即有逆转剂的NOAC。目前，达比加群是唯一在临床可获得特异性逆转剂（依达赛珠单抗，英文名Idarucizumab，该药尚未在中国获批）的NOAC。依达赛珠单抗可立即和完全逆转达比加群的抗凝作用，目前已经获得FDA和EMA批准。

　　RE-VERSEAD研究表明，依达赛珠单抗是目前唯一在急诊手术患者中得以验证的特异性NOAC逆转剂。RE-VERSEAD研究中，患者注射依达赛珠单抗后可即刻发生逆转作用，大多数患者可维持24h；在发生急性出血的患者中，至出血停止的中位时间为2.5h；在需要紧急手术或介入治疗的患者中，可以开始所需手术的中位时间为1.6h；98%的患者单次5g剂量即已足够。

　　依达赛珠单抗使用简便且不与肝素或其他抗凝剂发生相互作用；一般用药24小时后可重新启动达比加群抗凝治疗，肝素可随时开始使用。