乔树宾：中国STEMI再灌注治疗的现状

　　2017年8月，中国心脏大会（CHC2017）在北京召开。在本次大会的急性心肌梗死救治论坛中，来自中国医学科学院阜外心血管病医院的乔树宾教授以“中国STEMI再灌注治疗的现状”为题做了精彩报告。

　　2014中国心血管病年度报告显示，无论是在农村还是城市，心血管病死亡都居各种疾病之首；心血管病占居民疾病死亡构成在农村为44.8%，在城市为41.9%，居各种疾病之首，高于肿瘤及其他疾病；此外，中国心血管病患病率和死亡率持续上升。2015中国心血管病报告显示，急性心梗死亡率持续上升。2015年发表于《Lancet》的数据显示，2001年至2011年间中国STEMI患者的住院率逐年上升；这10年间，急诊PCI比例从10.2%增加至27.6%，溶栓比例却从45.0%降至27.4%；STEMI救治延迟依然显著，超过一半STEMI患者因救治延迟错失再灌注最佳时机；这10年间，中国STEMI院内死亡率无显著降低，总体再灌注率降低。

　　ChinaPEACE研究揭示中国心梗溶栓现状如下：

　　?九成患者使用的是循证医学证据并不充分的尿激酶；

　　?有溶栓药物使用不足、就医延误、剂量不足等特点；

　　?仅有4.9%在急诊室溶栓；

　　?接受溶栓治疗的患者住院死亡率没有下降；

　　?溶栓药物的使用需要规范化。

　　2013年至2014年开展的CAMI注册研究发现：

　　?有近一半的STEMI患者未实施再灌注治疗；

　　?静脉溶栓仅仅占10%；

　　?D2B平均中位时间为165分钟，满足指南D2B＜90分钟的患者比例仅为24.3%。

　　一、时间决定策略！条件决定方法！

　　对静脉溶栓存在误区：

　　?对溶栓的重要性不够重视；

　　?过度担心出血风险；

　　?溶栓前后肝素应用比例低；

　　?特异性纤溶酶原激活剂应用比例低。

　　对急诊PCI存在误区：

　　?我国多数基层医院尚不具备开展急诊PCI的条件；

　　?FMC-B时间不达标——存在病人、转运、院内延迟；

　　?如果不能在90分钟内经PCI开通血管，则应就地就近溶栓。

　　二、再灌注是降低死亡率的重要手段

　　STEMI患者有效的再灌注治疗是大大降低急性期死亡率的重要手段。原则上，无论采取何种再灌注策略，关键是尽量缩短心肌缺血的时间，即从症状发作到开始再灌注治疗的时间。应该强调“时间就是心肌，时间就是生命”，尽量缩短发病至入院和再灌注治疗的时间。

　　1.患者延误

　　从症状发作到紧急呼叫是第一个关键步骤，但是由于患者缺乏认知和教育、医疗保险缺少等因素，很多患者会在这个环节上延误较多的时间。相应的对策包括：

　　?加强公共教育，促进胸痛及时就诊；

　　?急救中心建立心脏病患者电话数据库。

　　2.急救延误

　　是指EMS接到呼叫至EMS到达现场的过程，延误主要与急救人员判断急性心梗时间有关。相应的对策包括：

　　?配备有资质人员；

　　?远程传输心电图和会诊，急救车进行溶栓；

　　?提前通知介入中心准备，根据判断调配有效的急救服务措施；

　　?经过良好培训的急救人员现场对STEMI心电图的判断，敏感性达到71%，特异性达91%-100%。

　　直接PCI对于STEMI治疗有效，但它并不能在所有的医院中进行，而且PCI的准备时间相对较长，人员和设备要求较高，有的患者和家属抵触等原因导致不可能立即进行，易延误治疗时间，且费用昂贵；相反，溶栓治疗简单易行、价格便宜，可及时快速进行，因此溶栓至今仍是世界上广泛应用的再灌注治疗手段。

　　三、中国STEMI救治最主要问题

　　首先是早期再灌注治疗率低，其次是早期再灌注时间延迟，这两个问题在基层、非PCI医院更加突出。

　　对于STEMI而言，减少总缺血时间尽快达到有效再灌注是降低一年死亡率的关键因素，每延迟30分钟就会使1年死亡率增加8%。延长总缺血时间的一个重要原因是症状发作到医院就诊时间。ChinaPEACE研究显示，STEMI患者从症状发作到得到救治处理的时间间隔平均在13-15小时。

　　发病12小时STEMI患者早期药物或机械性再灌注治疗获益明确，并尽量缩短发病至入院和再灌注的时间。再灌注获益取决于时间，每延迟10分钟，直接PCI降低死亡率的获益将减少1%；超过62分钟，就降低死亡率而言，PCI带来的获益不及溶栓。

　　STEMI治疗的黄金时间是症状发作的2-3小时内。对于无导管室设备或专业资格介入人员的医院，估计首次就诊至直接PCI＞120分钟，应该在到达医院的30分钟内进行溶栓。由于施行直接PCI引起的时间延长会明显影响患者预后，所以早期溶栓的作用不可忽视。早期溶栓联合PCI的优化再灌注策略尤其适合基层医院，STREAM研究发现溶栓后早期PCI患者的30天临床终点与直接PCI相当。Fast-MI研究发现，溶栓后PCI患者的5年存活率与直接PCI相当。

　　总结

　　?对STEMI患者进行溶栓并在适当时间内行介入治疗，尤其是那些位于没有条件开展直接PCI地区的患者，是一种可行的治疗策略。现实世界中大部分STEMI患者无法及时地在指南所推荐的时间窗内行直接PCI，而溶栓治疗或许能成为连接STEMI患者与介入治疗的桥梁，应重视溶栓治疗；

　　?对那些发病至就医时间较短而又无法及时接受PCI的STEMI患者，溶栓后早期常规介入治疗将有可能成为最理想的再灌注策略；

　　?溶栓只是STEMI再灌注治疗的开始而不是结束，早期溶栓结合PCI既可把握早期再灌注时间，又可巩固、完善溶栓后的再通效果，缩短心肌总缺血时间，争取最佳的治疗机会和效果，是目前我国大多数基层医院首选的治疗策略和模式。