一起医疗纠纷引起的沉思——胆心综合征也可以死人

　　你知道胆心综合征吗？如果恰逢患者存在基础心脏病，后果真是不堪设想。

　　2012年9月，我院发生了一起严重的医闹事件。

　　一位60多岁的男性患者，以胆囊结石收住外科，准备住院手术治疗。

　　入院后尚未进行各项检查（包括心电图检查），患者自述出现右上腹痛，主管医生以为是胆结石合并胆囊炎引起的胆囊痛疼，就未做特殊处理，并告诉患者不要紧，手术后就不会痛了。

　　没想到半个小时候后患者痛疼加重，突发心跳骤停，抢救无效而死亡。

　　家属悲痛万分，认为患者好好的走着过来准备做手术，没想到手术还未开始做，却突然死亡，是医院救治不力，一口咬定是医院的责任。

　　随后纠集了不明真相的亲属和社会闲杂人员，在医院门前放鞭炮，拉横幅，烧纸钱，并围攻医院领导，辱骂主管医生，前后折腾了一个礼拜，严重影响了医院的正常工作秩序，最后在上级有关部门的施压下，赔偿患者家属30多万而收场……

　　事件虽然已经过去5年有余，但这起严重的医疗纠纷给医院所有医务人员心理造成了很大冲击，至今仍让我们心有余悸，大家在痛心当今社会医患关系恶劣、为医之难的同时，也在反思着我们的的工作是不是有疏忽之处。

　　今天忆起此事，本例患者的死亡原因，由于没有进行法医鉴定，我们只能进行推测，应该有很大的可能是胆心综合征！

　　很可能是患者在原有冠心病的基础上因为胆囊结石的痛疼诱发胆心综合征，使冠脉痉挛、收缩，致心肌缺血缺氧导致大面积急性心肌梗死而心脏猝死，由于发病突然，来不及抢救，致使出现患者死亡，酿成悲剧，导致了严重的医闹事件。

　　教训深刻！因此在此呼吁我们的外科医生临床上遇到胆道疾病的时候，一定要多加留意，密切注意患者的心脏情况，特别是老年患者，很多本身就可能潜伏有心脏问题，对待每一个需要手术的患者一定要做好细致的术前评估工作，千万不要只把自己当做一个会做手术的外科匠人。

　　有时候胆心综合征真的是外科医生的噩梦，那么究竟什么是胆心综合征？它的发病机制和临床表现怎样，该如何正确诊断和预防治疗？笔者参考文献，与大家一同复习，希望提高大家对胆心综合征的认识水平，获得正确的针对胆心综合征的临床诊疗思维，避免以上悲剧的重演。

　　1、胆心综合征的定义

　　胆心综合征是指胆道系统疾病（胆囊炎、胆结石）等，并通过神经反射引起冠状动脉收缩，导致冠状动脉供血不足（供氧需氧失衡），从而引起心绞痛、心律不齐，甚至心肌梗塞等症状的临床综合症。

　　2、胆心综合征发生机制

　　（1）心脏受T2～8脊神经支配，而胆囊、胆总管受T4～9脊神经支配，二者在T4～5脊神经处存在交叉。所以当胆道有炎症及胆管内压力增高时通过T4～5神经反射引起冠状动脉收缩，血流减少，诱发心脏活动失调。

　　（2）胆红素及胆酸均为迷走神经兴奋物质，血液中二者浓度增高时易引起迷走反射，也可直接抑制心肌细胞能量代谢，降低心脏活动功能。

　　3、胆心综合征临床症状

　　胆心综合征先一般是有胆系疾病再继发心脏症状，主要有如下临床症状：

　　（1）心前区疼痛：胆道疾病可通过内脏大神经产生牵涉性疼痛，心前区或上腹部有程度不同的闷痛或绞痛，其性质可类似冠心病心绞痛，但持续时间一般较长，且常在饱餐后尤其是进食脂肪性食物后发作，夜间平卧时亦易发作，含服硝酸甘油无效，而用阿托品、杜冷丁则可缓解。此外，胆道疾病有时确能诱发心绞痛，这是因为胆道疾病通过迷走神经反射，可引起冠脉痉挛、收缩，致心肌缺血缺氧，尤其易发生在原有冠心病患者。

　　（2）心律失常：不少胆道疾病患者因心律失常感到心悸、心慌。心律失常发生率较高可能与胆道疾病通过植物神经、尤其是迷走神经反射引起心脏自主调节紊乱，易产生折返激动有关。临床上以窦性心律失常、过早搏动多见，偶可诱发房颤和阵发性室上性心动过速，当胆道疾病治愈后，上述心律失常可消失。

　　（3）心电图改变：约1/3患者可出现非特异性的ST段压低和T波低平或倒置。

　　胆心综合征的心脏症状及心电图改变与冠心病心绞痛很相似，极易误诊为冠心病，特别是以胸痛为主要表现而胆道症状轻微者更易误诊。因此我们不能忽视，胆道疾病导致的心脏问题。

　　4、胆心综合征诊断和鉴别诊断

　　临床上凡遇到无心脏病史的胆囊胆道疾病患者，如果出现的心脏症状及心电图改变，或有冠心病症状而长期应用抗冠心病药物疗效不佳者要想到胆心综合征的可能，尤其是冠心病症状与胆道症状相伴出现时更应考虑胆心综合征。但胆心综合征在胆囊术前不易确诊，多数情况下是手术后或积极有效的胆道内科治疗后心脏症状消失才反过来帮助确诊。

　　胆心综合征鉴别诊断主要是和冠心病的鉴别诊断：

　　胆心综合征：是指由胆道疾病（急慢性胆囊炎、胆结石等）引起的心脏不适和心电图异常的疾病，心脏不适的严重程度与胆道疾病病情呈正相关，心脏并无器质性病变，心脏症状随胆道疾病的控制或治愈而缓解甚至完全恢复。胆心综合征常在饱餐后尤其是进食脂肪性食物后发作，夜间平卧时亦易发作，呈绞痛性质，常较持久（数小时甚至十余小时），含硝酸甘油无效，用抗心律失常药物不能控制心律失常，胆心综合征的“心绞痛”和心电图异常均为一过性（但不排除也会有严重的持续性心绞痛、心肌梗死），胆心综合征除心脏症状外，大都有胆道疾病本身相应的临床表现，如右上腹痛及压痛、右肩及肩胛区放射痛、黄疸、发热等。

　　冠心病：是指冠状动脉结构和（或）功能异常，引起冠脉狭窄、痉挛和（或）闭塞，造成心肌缺血和（或）梗死的一组临床综合征。胸骨后或心前区痛，疼痛范围手掌大小，阵发性且持续时间短（每次1～15min），压迫感，频死感，劳力可诱发，疼痛可向左颈部及左上肢放射，休息或舌下含服硝酸甘油可缓解。

　　5、胆心综合征的治疗

　　严格来说胆心综合征的心脏损害是继发性损害，并非器质性病变，但不排除原发心脏病的基础上，因胆道问题引起继发性加重的情况。对于既往无冠心病史者首先应积极治疗原发的胆道疾病，只有胆道疾病治愈后才能缓解心脏症状。

　　绝大多数报道，有胆心综合征的病人接受有效胆囊治疗后（不管是手术治疗或内科保守治疗），病人的心脏症状均逐渐消失。有报道胆道手术治疗胆心综合征治愈率达93.4%。对于有手术指征的胆道疾病患者合并心脏症状时，不是手术的禁忌证而是适应证。当然，胆心综合征发作严重时不宜进行手术，应先积极进行围术期心脏治疗，包括扩冠、营养心肌、纠正心律失常等，争取尽快改善症状及心功能，提高心脏对手术的耐受性。发作期如不经适当的围术期治疗，则术中有发生意外的可能。反过来不及时积极治疗原发病，心脏症状又很难有效持久地改善。故适时地掌握手术时机是治疗的关键。对那些无急症手术指征的胆心综合征，如长期不去除原发病，胆心综合征持续时间过久，心脏也可演变为不可逆转的器质性病变，即使治愈原发病，心脏病症状亦不能得到改善。

　　因此，胆心综合征越早治疗效果越好。当然对于那些本身有冠心病史的胆道疾病患者我们应该在积极治疗冠心病，改善冠状动脉供血情况基础治疗胆道疾病，防治因胆道疾病的影响而加重冠心病的症状。