肝功能评价体系现状和研究进展

　　肝脏具有强大的储备代偿及再生能力。除外传统的血清生物化学指标及在此基础上建立的综合评分模型，完整的肝脏功能评估还应包括肝脏储备功能和功能性肝脏体积等。本文现就目前临床中的常用肝功能评价方法及进展进行综述。

　　1.传统肝功能血清生物化学指标

　　血清生物化学指标是目前临床上最常用的评价肝功能的指标，可反映肝脏的合成代谢、肝细胞有无受损及严重程度、肝脏的分泌排泄及解毒功能等。由于肝功能的复杂性，单一的血清生物化学指标对肝脏疾病的评价具有一定局限性。临床中常用的生物化学指标如下。

　　1.1功能性肝脏体积测定技术

　　胆红素是胆色素的一种，是体内铁卟啉化合物的主要代谢产物。血清胆红素水平反映了肝细胞通过肝脏网状内皮系统对胆红素进行摄取、结合和排泄的能力。当肝细胞受损时，肝脏对胆红素的处理能力下降，血胆红素水平升高。除了原发性肝脏病变，肝前的病理生理改变（溶血）或肝后阻塞（外科性胆管梗阻）等同样可引起血胆红素水平升高。在特殊疾病背景下，肝内肝外因素同时存在，导致血清胆红素水平的异常，这需要临床医生结合实际情况进行鉴别。

　　1.2血清氨基转移酶

　　常用的氨基转移酶有丙氨酸氨基转移酶（ALT）和天门冬氨酸氨基转移酶（AST）。ALT及AST的升高通常反映肝脏疾病的活动性，诊断肝细胞损害的敏感性较高，通常可先于临床症状出现指标异常，但随着肝损伤程度的加重，肝细胞大量坏死，氨基转移酶耗竭，反而在重症肝病阶段出现氨基转移酶下降的现象，其升高水平并不能准确反映肝脏疾病的严重程度及评价预后。总的说来，氨基转移酶是反映肝细胞损害的敏感指标，但不能用于准确评价肝功能损伤程度。

　　1.3血清白蛋白

　　血清白蛋白仅由肝脏合成，半衰期为20天，可反映肝脏在一定时间段内合成功能的状态。当肝细胞出现大量坏死，剩余功能不能完全代偿时，可出现白蛋白水平下降。此外，血清白蛋白水平还受个体营养状态及医源性治疗因素的影响。因此，在医疗实践中，血清白蛋白仅能部分反映肝脏的合成能力。

　　1.4凝血酶原时间

　　凝血酶原时间（PT）是外源性凝血系统最常用的筛选试验，与肝脏合成的凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的水平及生物学活性相关。当出现严重肝实质细胞损害时，可导致凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的合成障碍及生物学活性下降，从而导致凝血酶原时间延长。PT有4种实验室报告方式：秒、凝血酶原活动度（PTA）、凝血酶原时间比率（PTR）和国际标准化比率（INR）。PT检测结果受抗凝剂与检测试剂盒、仪器校正和实验室技术、标本采集及保存等诸多因素的影响，实验室内部以及不同实验室间检测结果差异较大。在PT的4种实验室报告形式中，PTA与INR是最常用的评价指标。在国际上通常将INR＞1.5作为肝衰竭诊断标准之一，而在国内则更多将PTA＜40%作为公认的肝衰竭诊断界限。

　　1.5ALP和GGT

　　碱性磷酸酶（ALP）主要存在于肝脏的毛细胆管、骨、肾和胎盘中；γ-谷氨酰转肽酶（GGT）主要存在于肝、胰、脾、肾、心、脑等细胞膜上。当存在肝实质损害或毛细胆管到胆总管开口任何层面的胆汁淤积或胆道梗阻时均可导致ALP和GGT升高。

　　2.肝功能模型

　　肝脏是身体内以代谢功能为主的器官，任何单一的指标都难以全面反映其功能状态，因而在长期的临床实践中建立了不同的多个指标联合的肝功能评估及预后模型，比较有代表性的包括Child-Pugh分级（CTP）、终末期肝病预后模型（MELD）、英国爱丁堡大学皇家学院标准、Yale模型、Europe模型以及Mayo模型，其中最具有代表性的为CTP分级及MELD评分。

　　2.1CTP分级

　　CTP分级评分是由Child和Turcotte创立，Pugh予以完善形成的，是对肝性脑病、腹腔积液、总胆红素、凝血功能及白蛋白5个指标的分段赋值及累计评分。CTP分级评分的相关指标为均常规检查项目，数据易得，计算方便，广泛应用于肝硬化患者预后、肝叶切除及肝脏介入术术前评估及预后预测。但在临床应用过程中，CTP分级评分也有一定局限性：①CTP分级评分中使用了腹腔积液和肝性脑病等主观性较大且易受人为因素影响的指标；②CTP分级评分对病情的评价存在非连续性，在同一分级内的患者，病情严重程度可能差别较大；③CTP分级评分中并未纳入肝肾综合征、消化道出血和严重感染等可能直接危及生命的肝病并发症指标，对该部分患者的病情评价存在严重偏倚；④CTP分级评分狭窄，存在“地板”“天花板”效应，特别是对重症患者的区分存在困难。

　　2.2MELD及其衍生评分模型

　　MELD评分是由Kamath等于2000年创立的判断终末期肝病的评分模型。与CTP分级评分相比，MELD评分对终末期肝病患者3个月生存率的判断较为准确。MELD评分的计算采用了对数方式，减轻了极端数据的影响。MELD评分的主要指标均为客观的实验室数据，唯一的主观指标是病因，在去除后，对MELD评分的预测能力并无显著影响。但MELD评分亦存在一定的局限性：①血清胆红素、肌酐和INR受患者疾病状态，如感染、维生素K缺乏及利尿药物治疗等因素的影响；②MELD评分未包括任何临床症状的判断以及肝硬化门脉高压症的致命并发症等因素，因而在一些情况下并不能全面反映肝脏的实际损伤程度。除了MELD-Na评分模型外，近10年来，MELD评分还衍生出了连续性MELD评分、MELD加权评分以及终末期肝病模型评分与血钠比值（MESO指数）等模型。在对肝硬化肝功能衰竭患者短期预后的判断中，MELD及MELD-Na仍然具有较高的准确性，MELD加权评分和MESO指数也具有一定的应用价值，但需要进一步研究。

　　2.3里尔模型

　　里尔模型（Lillemodel）是由法国里尔大学的Louvet等通过前瞻性研究320例严重酒精性肝病患者使用激素治疗前后的临床疗效而建立的关于严重酒精性肝病患者的生存预后模型。该模型纳入了6个可重复指标：年龄、肾功能、白蛋白、胆红素、凝血酶原时间以及治疗7天后胆红素的动态变化。其对严重酒精性肝病患者6个月生存预后的判断具有较高的特异性和敏感性，ROC曲线下的AUC值显著高于传统的MELD评分和CTP评分。但目前关于里尔模型的研究多集中在酒精性肝病的功能评价及预后判断上，是否可广泛应用于其他病因基础上的终末期肝病评价仍有待进一步研究。

　　3.肝脏储备功能的量化评估方法

　　3.1吲哚菁绿清除试验

　　以吲哚菁绿（ICG）清除试验为代表的肝脏储备功能量化评估方法主要是指在一定时间内，通过分析肝功能特定指示物在受试者体内的动态变化而开展的检验。ICG清除试验是目前应用最广泛的肝脏储备功能动态检验手段。ICG化学名为吲哚菁绿，无毒，有特定的光吸收峰，便于光学测定。静脉注入后，全部选择性地被肝细胞摄取，并直接以游离形式由肝细胞分泌至胆汁，ICG的排泄的速度可直接反映肝细胞总量或肝实质的生物学功能总量。血液中的ICG浓度与时间呈反比例关系，连续测定ICG浓度可绘制浓度-时间曲线。ICG清除试验以15分血液中ICG滞留比例（ICG-R15）、血浆ICG清除率（ICG-K）和有效肝血流量（EHBF）等作为衡量指标，量化评估剩余功能性肝细胞量的多少，反映肝脏有效储备功能状态。

　　3.2其他肝储备功能的定量检查

　　包括动脉血酮体比、利多卡因代谢试验、氨基比林清除试验及糖耐量试验等，但由于对肝脏储备功能评估的临床价值尚未获得统一意见，或因其检测方法繁琐，尚未能在临床上常规应用。

　　4.功能性肝脏体积测定技术

　　随着计算机技术的发展，利用影像学技术可以较为准确地计算出肝脏功能性体积。

　　4.1计算机断层扫描技术

　　计算机断层扫描（CT）的主要方式包括CT灌注成像及CT肝容积测量技术。Tong等的研究中，以CT测量的肝脏体积与标准肝脏体积之比反映肝脏体积在急性肝衰竭疾病的发生发展过程中的变化，并将该比值用于判断急性肝衰竭的预后。研究结果显示：在急性肝衰竭中，CT测量的肝脏体积/标准肝脏体积（CTLV/SLV）＜83.9%提示预后不良。但CT仅能测量肝脏体积，无法准确判断肝实质病变对肝功能的影响，因此在合并肝实质病变的肝功能评估中仍需更多地依赖临床医师的个人经验。

　　4.2单光子发射计算机断层成像术

　　99TcmGSA显像技术通过使用放射性锝元素标记半乳糖化人血清白蛋白（GSA）作为显像剂，经静脉给药后迅速选择性地被肝细胞摄取，与肝细胞浆膜表面的去唾液酸糖蛋白受体结合，用SPECT动态检测肝细胞摄取显象剂的情况，并以此评价肝脏功能储备及肝脏功能的三维分布。相对而言，SPECT是目前检测肝功能储备较好的影像技术。

　　由于引起肝功能损伤的原因较多，既有肝脏本身的疾病，也可继发于其他系统的疾病，对肝功能损伤的全面评价显得较为困难。目前评估肝脏功能的检查很多，无论是血清学指标还是影像学评价，至今尚无一种检查可以全面评估肝功能，每种方法均有其局限性。因此全面的肝功能评估还应包括临床病史、体格检查甚至病理学检查。而作为指导治疗方案的选择和预测手术风险的肝功能评价体系更应包括对全身多脏器功能的综合评价，而不仅仅是单一肝功能的评价。相信随着临床及基础医学技术的不断进步，新技术、新方法的不断出现，肝功能评价体系将越来越完善。