患儿因“先心、心肌炎、肺炎、呼衰、心衰”入院,入院后由于病情严重,发出病危通知,给予强心、利尿、扩血管等治疗,病情没有明显改善。
患儿心率170-175次/分,遵医嘱静推1次西地兰0.4mg后,心率160次/分。半小时后患儿突然面色青紫,自主呼吸消失,心跳骤停,抢救无效死亡。
这例案件在当地法院进行了审理,司法鉴定结果:认为根据西地兰的注射要求,注射时应稀释后缓慢注射(10分钟以上),院方自认注射时间为1分35秒;同时医嘱也存在瑕疵,未根据常规严格遵循药品使用说明书关于“缓慢注射”的要求。最终,法院判决医院对原告的经济损失承担40%(约5万元)赔偿责任。
备注:病例来源于网络
上述案例中提及的西地兰是强心药的一种。
强心药,又称正性肌力药,是治疗心力衰竭常用药,但由于不同强心药的作用强度不同,快慢及维持时间却大有差异,在治疗过程中,仍需注意合理用药,需要严格掌握用药剂量及时间,警惕强心药物中毒,规避中毒诱因。
下面,让我们一起回顾一下强心药的分类及用药安全。
一、强心苷类
强心苷存在于许多有毒的植物体内,主要通过抑制膜结合的Na+-K+-ATP酶而发挥作用,主要应用于充血性心衰,若应用于肥厚型心肌病、肺心病及高血压性心脏病,不仅无用反而有害。
强心苷类药物主要以天然强心苷类为主,比如地高辛,西地兰,洋地黄毒苷,铃兰毒苷等。
01.地高辛
地高辛是一种中速强心药,目前应用最为广泛,地高辛口服后起效快,排泄时间也较快,蓄积性较小,一般比较安全。
地高辛常用于改善心力衰竭及室上性心率失常患者,左心室射血分数降低的心衰患者(NYHAⅡ~Ⅳ级),不推荐用于心功能NYHAI级患者。地高辛通常与利尿剂,ACEI和β受体阻滞剂联合用药。
用药原则:用量维持在0.125--0.25mg/d,有肾功能受损的患者剂量需要减半。若控制房颤的快速心室率,剂量可增加到0.375--0.50mg/d。
02.西地兰
西地兰是一种快速强心药,用药后强心作用的时间比较快,在体内的代谢及排泄也快,蓄积性小,作用持续时间也短。西地兰通常采用静脉注射,适用于危重的急症病人,在短时期内可以反复、多次使用。
用药原则:未服用地高辛药物的室上性心动过速或需控制心室率患者,应缓慢注射0.4-0.6mg的剂量,若无效可在30分钟后再次给与给予0.2~0.4mg的计量;若已服用地高辛,第一次注射计量为0.2mg;急性心衰伴快速心室率的房颤患者可进行缓慢静脉注射0.2-0.4mg。
重要提醒
强心苷类药物安全范围小,有效剂量与中毒剂量相当接近,因此在使用强心苷药物时需加强血药浓度检测。
机体电解质紊乱和多种疾病可能改变心脏对强心苷的敏感性,因此即使血浆强心苷浓度低于其中毒浓度,也可能会发生中毒。中毒后除了出现消化道和神经系统症状外,主要表现为心律失常,其中室速或室颤是毒性作用致死的主要原因。
若在使用药物过程中发生中毒,应立即停止使用强心苷和排钾利尿药,补充钾/利多卡因或苯妥英钠,II度以上AVB、窦性心动过缓使用阿托品,另外,禁用电复律。
二、非强心苷类
目前最主要的抗充血性心力衰竭的正性肌力药是强心苷类药物,但由于易中毒,难以满足治疗心力衰竭的需求,多年来通过科学家们的努力,高效低毒的非强心苷类药物也已被广泛应用,常用于急性心衰或慢性心衰恶化期,非强心苷类药物包括拟交感胺类、双吡啶衍生物、钙敏化剂等。
01.拟交感胺类
拟交感胺类通过兴奋心肌细胞的β受体,激活心肌细胞内腺苦酸环化酶,使心肌细胞外的Ca+进入心肌细胞内,从而增强心肌收缩力。
拟交感胺类主要应用于心衰短时间的支持疗法,特别是对强心苷,利尿剂,扩血管药反应差的患者。常用拟交感胺类药物有多巴胺、多巴酚丁胺,异丙肾上腺素,羟苯心安等。
?多巴胺
多巴胺适用于伴有心肌收缩力减弱,尿量减少而血容量未被补充的休克患者。在用药时,应该注意其剂量:
?小剂量时,主要作用于多巴胺受体,使肾和肠细膜血管扩张,肾血流量及肾小球滤过率增加,尿量及钠排泄量增加。
?小到中等剂量时,能直接刺激β1受体及间接促使去甲肾上腺素自储藏部位释放,对心肌产生正性肌力作用,使得心肌收缩力及心搏量增加。
?大剂量时,刺激a受体,导致周围血管阻力增加,肾血管收缩,肾血流量及尿量减少。由于心排血量及周围血管阻力增加,致使收缩压及舒张压均增高。
?多巴酚丁胺
多巴酚丁胺是通过作用于心肌的β1和β2受体,提高心排血量,降低外周阻力,心率增加作用较小。常用于外周灌注不良或利尿效果不好的失代偿的心衰。副作用主要是出现室性心律失常,加重心肌缺血,静脉滴注使用2~15ug/kg/min。
02.双吡啶衍生物
双吡啶衍生物通过磷酸二酯酶降解心肌细胞内cAMP,降解后细胞内cAMP浓度升高,从而cAMP激活细胞内的蛋白激酶,使Ca离子进入心肌细胞内,让心肌收缩力增强,扩张外周血管。
目前临床上应用的双吡啶衍生物药物主要是氨利酮和米力农。
?米力农
米力农主要通过抑制磷酸二酯酶,刺激肾上腺嗜铬细胞释放儿茶酚胺,直接作用于细胞膜使进入细胞内的钙离子增加,同时又抑制肌浆网对钙离子摄取,使心肌细胞内环磷酸腺苷浓度增高,细胞内钙增加,心肌收缩力增加,心排血量增加,与肾上腺素β1受体或心肌细胞Na+-K+-ATP酶无关。
米力农主要用于失代偿心衰患者,或不耐受的重症循环障碍患者。在使用米力农药物(每支5mg)时,应静脉注射并维持在0.5-0.75ug/kg/min剂量,浓度10mg/50ml或200ug/ml,可能会伴有头痛,腹泻,血压下降。
03.钙离子增敏剂
在心肌细胞内Ca离子不变的条件下,心肌收缩系统对Ca离子敏感性增加而使心肌收缩增强的药物,称为钙离子增敏剂。
钙离子增敏剂具有较强的正性肌力作用和扩血管效应,不显著增加心率,明显改善心肌缺血,并且不增加心肌耗氧量等特点。研究表明本类药物能提高病人运动耐量、明显改善生活质量和症状,降低死亡率,所以钙敏化剂药物是最有前途的一类药物。
益气助阳,强心利水。用于慢性心力衰竭而引起的心悸、气短、胸闷喘促、面肢浮肿等症,属于心肾阳衰者。
健客价: ¥32益气温阳,活血通络,利水消肿。用于冠心病、高血压病所致轻、中度充血性心力衰竭证属阳气虚乏,络瘀水停者,症见心慌气短,动则加剧,夜间不能平卧,下肢浮肿,倦怠乏力,小便短少,口唇青紫,畏寒肢冷,咳吐稀白痰。
健客价: ¥160益气温阳,活血通络,利水消肿。用于冠心病、高血压病所致轻、中度充血性心力衰竭证属阳气虚乏,络瘀水停者,症见心慌气短,动则加剧,夜间不能平卧,下肢浮肿,倦怠乏力,小便短少,口唇青紫,畏寒肢冷,咳吐稀白痰。
健客价: ¥33益气助阳,强心利水。用于慢性心力衰竭而引起的心悸、气短、胸闷喘促、面肢浮肿等症,属于心肾阳衰者。
健客价: ¥33益气助阳,强心利水。用于慢性心力衰竭而引起的心悸、气短、胸闷喘促、面肢浮肿等症,属于心肾阳衰者。
健客价: ¥279益气助阳,强心利水。用于慢性心力衰竭而引起的心悸、气短、胸闷喘促、面肢浮肿等症,属于心肾阳衰者。
健客价: ¥297适用于痛风患者高尿酸血症的长期治疗,不推荐用于无临床症状高尿酸血症。
健客价: ¥134被风散结、消肿止痛。用于跌打损伤所致之外伤红肿、内伤胁痛。
健客价: ¥27冠心病。对冠心病患者,辛伐他汀用于:(1)减少死亡的危险性。(2)减少冠心病死亡及非致死性心肌梗死的危险性。(3)减少脑卒中和短暂性脑缺血的危险性。(4)减少心肌血管再通手术。(详见内包装说明书)
健客价: ¥4.5高血压,可单独应用或与其他降压药合用。心力衰竭,可单独应用或与强心利尿药合用。
健客价: ¥2.63活血化瘀,强心止痛。用于冠心病,心烦心悸,心绞痛。
健客价: ¥28补气生血、健脾益肺、生津止渴、强心提神、男性阳痿、安神益智。
健客价: ¥188本品可用于治疗如下微生物的敏感菌引起的各种感染: 1.下呼吸道感染:由产生β-内酰胺酶的嗜血杆菌或摩拉克菌引起。 2.中耳炎:由产生β-内酰胺酶的嗜血杆菌或摩拉克菌引起。 3.鼻窦炎:由产生β-内酰胺酶的嗜血杆菌或摩拉克菌引起。 4.皮肤及皮肤软组织感染:由β-内酰胺酶产生菌葡萄球菌、大肠杆菌或克雷白杆菌引起。 5.尿路感染:由大肠杆菌、克雷白杆菌或肠杆菌引起。 尽管本品对以上
健客价: ¥22如本用疗品于条治下可件中指明的微生物的敏感菌株引起的感染: 1. 下呼吸系统感染:由β-内酰胺酶产生菌嗜血杆菌或摩拉克菌引起。 2. 中耳炎:由β-内酰胺酶产生菌嗜血杆菌或摩拉克菌引起。 3. 窦炎:由β-内酰胺酶产生菌嗜血杆菌或摩拉克菌引起。 4. 皮肤及皮肤软组织感染:由β-内酰胺酶产生菌葡萄球菌、大肠杆菌或克雷白杆菌引起。 5. 尿路感染:由大肠杆菌、克雷白杆菌或肠杆菌引起。 尽管本品对以上
健客价: ¥28高胆固醇血症 对于原发性高胆固醇血症患者,当饮食控制及其他非药物治疗不理想时,可予辛伐他汀治疗。辛伐他汀不但可降低总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、载脂蛋白B和甘油三酯,而且可升高高密度脂蛋白胆固醇,从而降低低密度脂蛋白胆固醇/高密度脂蛋白胆固醇及总胆固醇/高密度脂蛋白胆固醇的比率。 在高胆固醇血症与高甘油三酯血症并存而以高胆固醇血症为主的患者,辛伐他汀可降低胆固醇水平。 冠心病 对于冠心
健客价: ¥30高胆固醇血症:对于原发性高胆固醇血症包括杂合子家族性高胆固醇血症、高脂血症或混合性高脂血症的患者,当饮食控制及其它非药物治疗不理想时,结合饮食控制,本品可用于降低升高的总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、载脂蛋白B和甘油三酯,且可升高高密度脂蛋白胆固醇,从而降低低密度脂蛋白胆固醇/高密度脂蛋白胆固醇及总胆固醇/高密度脂蛋白胆固醇的比率。 冠心病:对于冠心病合并高胆固醇血症的患者,本品适用于: 降低死
健客价: ¥201.高胆固醇血症 饮食疗法及其他非药物治疗效果欠佳时,可应用辛伐他汀降低原发性高胆固醇血症患者的总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇。辛伐他汀同时可升高高密度脂蛋白胆固醇并因此降低低密度脂蛋白胆固醇/高密度脂蛋白胆固醇及总胆固醇/高密度脂蛋白胆固醇的比率。 在合并患高胆固醇血症和高甘油三酯血症的病人,且高胆固醇血症为主要异常时,降低升高的胆固醇水平。 2.冠心病的二级预防。对冠心病患者,辛伐他汀适用于
健客价: ¥61.高脂血症: (1)对于原发性高胆固醇血症、杂合子家族性高胆固醇血症或混合性高胆固醇血症的患者,当饮食控制及其他非药物治疗不理想时,辛伐他汀可用于降低升高的总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、载脂蛋白B和甘油三脂。且辛伐他汀升高高密度脂蛋白胆固醇,从而降低低密度脂蛋白/高密度脂蛋白和总胆固醇/高密度脂蛋白的比率。 (2)对于纯合子家族性高胆固醇血症患者,当饮食控制及非饮食疗法不理想时,辛伐他汀可用
健客价: ¥20高胆固醇血症 对于研发型高胆固醇血症患者,当饮食控制及其他非药物治疗不理想时,可予辛伐他汀治疗。辛伐他汀不但可降低总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、载脂蛋白B和甘油三酯,而且可升高高密度脂蛋白胆固醇,从而降低低密度蛋白胆固醇/高密度脂蛋白胆固醇及总胆固醇/高密度脂蛋白胆固醇的比率。 在高胆固醇血症和高甘油三酯血症并存而以高胆固醇血症为主的患者,辛伐他汀可降低胆固醇水平。 冠心病 对于冠心病合并
健客价: ¥51.高脂血症 (1)对于原发性高胆固醇血症、杂合子家族性高胆固醇血症或混合性高胆固醇血症的患者,当饮食控制及其他非药物治疗不理想时,辛伐他汀可用于降低升高的总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、载脂蛋白B和甘油三脂。且辛伐他汀升高高密度脂蛋白胆固醇,从而降低低密度脂蛋白/高密度脂蛋白和总胆固醇/高密度脂蛋白的比率。 (2)对于纯合子家族性高胆固醇血症患者,当饮食控制及非饮食疗法不理想时,辛伐他汀可
健客价: ¥19阿莫西林克拉维酸钾(7:1)片功效:本品可用于治疗如下条件中指明的微生物的敏感菌株引起的感染: 1、下呼吸系统感染:由β-内酰胺酶产生菌嗜血杆菌或摩拉克菌引起。 2、中耳炎:由β-内酰胺酶产生菌嗜血杆菌或摩拉克菌引起。 3、窦炎:由β-内酰胺酶产生菌嗜血杆菌或摩拉克菌引起。 4、皮肤及皮肤软组织感染:由β-内酰胺酶产生菌葡萄球菌、大肠杆菌或克雷白杆菌引起。 5、尿路感染:由大肠杆菌、
健客价: ¥16高血压,可单独应用或与其他降压药合用。心力衰竭,可单独应用或与强心利尿药合用。
健客价: ¥2.63活血化瘀,强心止痛。用于冠心病,心烦心悸,心绞痛。
健客价: ¥28补气生血、健脾益肺、生津止渴、强心提神、男性阳痿、安神益智。
健客价: ¥188