洞察北京胸科医院病理科的升级路径

　　作为医院病理诊断工作的承担者，病理科不仅要提供诊断“金标准”，还要利用病理分析为临床医生制定治疗方案出谋划策，因此有人称病理科医生为“医生的医生”，这点适用于所有医院，北京胸科医院也一样。以诊治结核病和胸部肿瘤为主的北京胸科医院，其病理科自然跟这两种顽疾的打交道次数最多。

　　虽然具有无可替代的作用，但病理科在国内的发展状况不容乐观。近几年，随着分子病理学的发展，国内病理科迎来了新的发展契机。首都医科大学附属北京胸科医院病理科主任张海青和副主任车南颖深有体会，同时也在新领域创新连连。

　　病理科亦属临床科室

　　疾病诊断是医院接触患者后的首要任务，不仅为病人下一步治疗进行决策指导，还要在整个治疗过程中提供疗效评价。因此，张海青认为，病理科应该是临床科室，而不是辅助科室。

　　钟南山院士曾表示，临床病理水平决定了医疗质量。对于胸科医院病理科，他们在把基本的病理概念、最新的病理内容向临床传达时，如胸腺瘤的良恶性区分、原位腺癌等病理新名词，就对临床治疗给出了最好指导：除了极少数微小胸腺瘤（镜下胸腺瘤）和微结节胸腺瘤外，其他型胸腺瘤都要按照恶性肿瘤治疗；若手术后病理诊断为原位腺癌，意味着患者不需要太多干预，临床可不进行后续治疗，而其他腺癌则不同。显然，病理科的报告，决定了临床对治疗方案的选择。

　　同样，患者的临床特征或肿瘤、结核病的影像学形态特征对于诊断也有重要意义，所以胸科医院成立结核多学科和肿瘤多学科协作中心，通过MDT的实施促使内科、外科、病理科、影像科、等多个科室共同进步。

　　对此，张海青说，“对结核病、胸部肿瘤等疾病的综合治疗，病理医师和临床大夫既能以自己的专业知识助力患者的个体化治疗方案的选择，还可以互相补充对方知识的不足和思维定势。在病理诊断遇有特殊病例时，病理科也会召集各科室进行MDT，综合该患者的病理、影像、临床表现等特征，为以后再遇类似患者时，进行诊断联想打下基础。”

　　虽然被称为疾病确诊的“金标准”，张海青认为，病理诊断仍有一定的局限性。因活体组织的取材多少、病理医生的个人水平、制片质量等因素，都会影响病理报告的准确性，所以目前各医院的病理诊断是不能互认的。

　　由于胸科医院病理科的水平所在，国内很多医院或患者会携带病理切片来请张海青做病理会诊，这无疑会延长确诊时间，与早诊断、早治疗的原则不符。“以后的发展趋势可能是远程病理会诊，但远程会诊需要一定的设备条件，切片扫描不清晰、电脑和显微镜下显示的差距等，都会给远程病理诊断造成风险。”张海青说。

　　人才培养独辟蹊径

　　北京胸科医院病理科现有人员共18位，其中医生6位，全部是研究生以上学历，包含1名博士，3名在职博士研究生和4名高级职称。根据2009年原卫生部出台的《病理科建设与管理指南》的要求，每一百张病床配备病理医生1-2名，据此要求，胸科医院病理科现勉强符合最低标准（病床600张）。“但全国病理医生仅约2万，病人床位数约500万张，这个缺口至少要2-3万名病理医生才能补上。”提到全国病理医生的现状，张海青感到有些遗憾。

　　谈及原因，张海青认为一方面病理学鼻祖魏尔肖（RudolfL.K.Virchow）的“病理乃医学之魂”思想在中国没有得到体现，另一方面与中国病理科大夫没有像国外一样，拥有“医学之本”的位置及待遇有一定关系。

　　“别人说我们是医生中的医生，也是幕后默默干活的英雄。”张海青对这个评价既欣慰又无奈。

　　人才充足不是目的，持续进步才能决定未来，胸科医院“幕后英雄”病理科在人才培养方面的规划值得回味。在现有条件的基础上，张海青找到两条发展路径。

　　对外，将结核多学科和肿瘤多学科中心当作年轻医生学习的平台，在每月1-2次的MDT中，病理医生在给出病理意见的同时，对疾病全程各个方面的知识都会增加。对内，参加学术交流汇报，每个案例从疾病诊断的初始思路、病理确诊到治疗，病理医生全程参与，借此形成统筹全局的思维。

　　在张海青看来，最基本的提升，还是科室内层层指导的会诊，年轻大夫遇疑难病例可向高年资大夫请教，或逐渐递至主任医师手中，此时张海青就会带着所有医生一起对案例进行研讨和学习。

　　依托分子技术“金标准”实至名归

　　“显微镜下看切片”是病理科医师的基本功，“在分子病理技术出现之前，传统诊断手段在结核病病理诊断上只能做到二级诊断，即只能给出‘考虑结核或不排除结核’的诊断结果，并不能确诊。”北京胸科医院病理科副主任车南颖认为，传统的病理诊断技术亟待提高。

　　幸运的是，分子病理基因检测技术的不断发展，车南颖的“提高梦”终于成真，目前病理科开展的分子病理诊断可以说“更快、更精准”。

　　“分子病理检测周期比较短，如结核分枝杆菌基因检测，从开始检测到出结果只需要几个小时。“车南颖对分子病理诊断给予了高度评价，“除此之外，分子病理的检测报告更加精准，比如可鉴别诊断结核病与非结核分枝杆菌病，还能鉴定出具体是哪种非结核分枝杆菌，也可以进一步检测耐药相关基因突变情况，以此指导临床治疗方案的制定。”

　　确实如此。据了解，在肺结核的传统诊断上，由于主要依靠临床表现、痰涂片检测、胸部X线影像特征等，常存在漏诊和过诊现象。胸科医院病理科建立分子病理实验室以后，不仅可以做结核分支杆菌的基因检测，确诊结核病，还可以与非结核分支杆菌病进行鉴别，如果检测到结核菌出现耐药，可以及时提醒临床更改更有效的治疗方案。

　　而在肿瘤治疗方面，分子病理同样重要。近些年肿瘤靶向治疗在临床推广越来越好，但靶向药物往往仅针对肿瘤细胞的某个/某些基因的特定突变，如何确定患者是否符合靶向治疗要求？

　　车南颖说，可以通过分子病理检测把适合靶向治疗的患者筛选出来，为肺癌患者的精准治疗、个性化治疗提供依据。至于治疗中可能出现的耐药现象，车南颖认为，“也可借助分子病理检测技术进行疗效监测，判断是否出现耐药基因或新驱动基因突变，从而及时更换更有效的治疗方案。”

　　除了常规的组织标本的基因检测，病理科的业务还包括液态活检，如血液、脑脊液、胸腔积液等新鲜体液的基因检测，这无疑会让更多的患者受益。

　　看到分子病理技术优势的不止北京胸科医院，据了解，全国拥有分子病理实验室的医院越来越多，“但在分枝杆菌的菌种鉴定、耐药结核病的诊断上，目前国内医院能做的并不多，这是我们科的特长。”车南颖对自家科室自信满满。

　　科研为基助推新技术临床应用

　　有了技术，靠什么支撑？如何支撑？车南颖认为，一个标准的分子病理实验室必不可少，但要想维持它的正常运行，又离不开三大要素：空间、设备和人。

　　“具体来说，就是：1.一间合乎标准的PCR实验室（专做临床检测）或者分子病理实验室（可做科研和临床试验）。2.相关的硬件设备支撑分子病理检测项目的运转，如荧光定量PCR仪、数字PCR仪、二代测序仪等。3.最重要的是，要有专门从事分子病理检测/诊断的技术人员。目前来看，我们科在这三个方面做得都比较完善。”从事病理诊断多年，车南颖对自家科室和最新技术的应用了如指掌。

　　提及科室的技术人员，车南颖介绍，根据《医疗机构临床基因扩增检验实验室管理办法》规定，从事PCR相关分子检测的技术人员需经过专业培训，持有PCR上岗证，而科室目前已有7人取得该证书。

　　如此“高配”的病理科，为车南颖带头开展多项研究提供了充要条件。首先在分子病理方面，基于科室定位，车南颖“用科研带动临床检测工作”。一个很好的例子是，为了推动分子病理诊断技术早日应用到临床，车南颖的科室从2014年便开始尝试将新技术逐步渗透到临床中。

　　在积累了3年临床经验的基础之上，2017年，中华医学会结核病学分会组织，北京胸科医院病理科联合全国20多位病理学专家，以及部分结核病临床专家，共同起草了《中国结核病病理学诊断专家共识》，已于6月份发布。

　　“虽然病理科的科研以带动临床为目的，但我们也有自己的标准，做分子病理检测之前的标本，要经过病理医师审核，一般做肺癌分子病理监测，肿瘤细胞达到20%以上才可进行，以避免假阴性的产生。”车南颖对分子病理的临床应用仍然谨慎，“因为病理科所出的报告是诊断报告，跟纯粹的分子检测报告只做辅助之用有本质区别。因此，我们科室的病理医师在这方面的把控非常好。”

　　除分子病理诊断等前沿技术，车南颖还启动“扬帆计划”，期望将结核病现有的病理诊断做得更精确、快速，其中一项成果就是几年前病理科自主研制出了一种免疫组织化学新抗体技术。

　　提及这项新技术研发的初衷，车南颖将其归结为，“目前临床上还没有可用于结核病免疫组织化学诊断的抗体试剂。”其团队研发的新抗体可以特异性地识别结核蛋白，如果把这个试剂推广到临床，其诊断速度将是抗酸染色切片诊断的4倍，工作效率、诊断敏感性都会显著提高。“我们已经计划今年就把这项技术转化到临床上，并尝试向市场推广。”车南颖对这项技术充满信心。