我们需要公共卫生和临床医学的整合！

　　下面我们将从历史演变过程、时代发展趋向和现实迫切需要三个方面，讨论临床医学和公共卫生整合对我国公共卫生应对体系建设的重要性及必要性。

　　1.临床医学和公共卫生经历了合-分的过程

　　有人比喻临床医学和公共卫生像一个“人”字，支撑起医学科学的大厦。然而，随着经济发展、社会进步和科技创新，这“人”字的两笔向两个截然不同的方向发展，临床医学和公共卫生之间的裂痕越来越深。19世纪末20世纪初临床医学与公共卫生二者之间互不分离，医学的发展和防治传染病的需要促进了公共卫生学的进步。一批著名的医学家如R.Koch(结核杆菌发现人)，C.L.A.Laveran(寄生虫热带病学创始人)，Ev.Behring(白喉和破伤风抗毒素的研制人)等的杰出工作为公共卫生学的建立和发展打下了科学的基础。不少临床学家转向公共卫生和预防医学，如J.Snow(现代流行病学奠基人)，颜福庆(中华医学会创始人)，伍连德(著名鼠疫防治专家)等。这是临床医学与公共卫生结合的最好时代，医学是统一的整体。之后，随着公共卫生学的发展，1918年美国霍普金斯大学成立公共卫生学院，1921年美国哈佛大学成立公共卫生学院。20世纪50年代，中国仿效苏联，在医学院设立公共卫生系，进而演变成医科大学中与医学院分离的公共卫生学院。20世纪80年代，又将医学专业目录分为临床医学、基础医学和预防医学。

　　这种分离对疾病防治、健康促进、卫生保健的前进方向有重大的影响。20世纪50年代开始的基础医学研究的迅猛发展使人类对本身健康的认识和对发病机理的理解有了质的飞跃，征服了许多疾病。19世纪末20世纪初公共卫生的兴起和专业化对群体上传染病问题的初步解决起了很大的作用。早期因为没有有效的药物，医生只有做好预防，才是最好的的治疗。20世纪以后，新型有效的药物发明和科学技术为诊断带来革命性的变化使临床医学开始了自己独立的发展道路。

　　2.临床医学与公共卫生的分离造成了公共卫生体系运转的低效与浪费

　　临床医学和公共卫生应该是医疗卫生体系的两个重要组成部分。目前，两者严重脱节。临床医学和公共卫生的分离表现在知识结构的分离、人员结构上的不统一、观念的严重异化，许许多多的控制时机就是因此而丧失。针对传染病，绝大多数临床医生认为自己承担传染病治疗任务，而认为传染病的预防纯粹是公共卫生医师的责任，与己无关。事实上，临床医生在传染病的“防”与“治”两个方面均承担重要的作用。传染病的监测和报告、病人的隔离控制等工作，都只有临床医生才有能力和条件完成。临床医生隔离控制病人并开展相应治疗，是疾病控制中最为有效的手段之一。

　　以SARS防治为例，临床以治疗为主，而公共卫生以预防为主；两者在体系上存在着严重的脱节。彼此互不了解，少通有无，都在各自认定的圈子里转。从病例的有效诊断到信息的沟通反馈，都存在着种种不如意的地方。虽然SARS期间临床医生和公共卫生专业人员并肩作战，但是彼此的协调很差。比如对SARS的诊断权问题，这是在2003年由临床医生提出来的诊断标准，但后来的诊断权却不在临床医生手中，而疾病预防控制中心（CDC）的同志对临床诊断并不在行，但他们说不是SARS就不能转诊，结果一方面延误转诊，另一方面造成许多医生情绪的破坏。在信息报告方面，临床医生只有向上报告的权利，却很少有CDC的同志告诉医生疫情全面发展情况。没有系统内的信息、没有使用信息的办法，对临床诊断有重大影响。因为临床诊断和确诊疾病需要对宏观信息的把握，所以系统内下行信息的缺乏，使我们胆战心寒；再如实验室检查必须送检，但公共卫生实验室回报不及时，甚至根本没有回报，使临床快速检验形同虚设。面对这些不完善的东西，迫切需要在疾病预防控制体系、公共卫生事件应急医疗救治体系、公共卫生信息体系、卫生监督执法体系之间建立有效的联动机制。我们迫切需要观念整合、教育整合、机制整合、业务整合和制度整合，整合才是“人间正道”。公共卫生和临床医学的整合是有效应对体系能否真正建成的保证。

　　SARS在中国和世界得到控制是一个巨大的成功，也为我们提示了公共卫生体系建设和完善的机会。中国虽然在临床各科上做得很好，在临床实验室诊断上自成体系，但缺乏一个公共卫生实验室快速诊断网络系统。面对传染病，临床医学和公共卫生缺乏合作，造成许多困难。在不同的研究机构之间缺乏必要的信息交流和成果分享。科学发展需要竞争，公共卫生需要协调与合作。

　　更重要的是我国传染病管理体制不健全，管理水平有待提高，在有限卫生资源的整合利用上存在不少问题。为了争第一，各自过分强调各自学科、专业的重要性，导致一段时期学科越分越细，专业越来越多，专家越来越专，知识面越来越窄。这种现象的弊端已逐渐显露。从某种程度上，SARS是一种清醒剂，让我们反省很多问题。

　　3.临床医学和公共卫生整合是应对体系建设的迫切需要

　　临床医学和公共卫生的整合在中国有重要的现实意义。中国公共卫生应对体系面临传染病和非传染病的双重挑战，必须整合临床医学和公共卫生两方面的力量才足以应对挑战。

　　本世纪以来科技经济发展迅猛，生活工作方式变化巨大，人口谱、疾病谱和死因谱改变明显。据统计，过去的十年，中国人口增加1.1亿，65岁以上人口比例从5.6%增加到7.5%，患病人次数增加4.2亿。从1950年至今，中国的传染病发病率和死亡率不断下降，慢性病在疾病谱中的构成比例显著上升，已经成为城市居民的主要疾病。农村居民正面临感染性疾病和慢性疾病的双重负担。新发传染病如SARS等的不断出现，已征服的传染病如血吸虫病等的卷土重来，人口老龄化问题的日益突出，慢性非传染性疾病的流行，城乡居民对卫生服务需要的持续增加给卫生服务供给带来巨大压力。以传统的卫生服务模式来应对变化将导致本来就不丰富的卫生资源更加短缺。

　　中国和大多数发展中国家一样，仍然处在经济发展的重要时期，人们的生活水平还较低下，而医疗卫生和保健水平又远远低于其生活水平，影响健康的主要病因还是以生物因素为主，传统的生物病源还在继续困扰普通人群的健康。从目前的社会政策和医疗技术来预测，短时间内人们还难以彻底摆脱这些生物病源的威胁。比如在中国的西部地区，中部的贫困山区，目前主要的人群疾病谱中位列前几位的仍然是感染性疾病、腹泻和传染性疾病，即使在经济较为发达的东部以及沿海地区，近十几年来，各种感染性疾病也呈快速反弹之势。大城市水、空气和土壤污染严重，每时每刻都在威胁人民的健康，但临床医学面对环境污染问题束手无策。全国有1.6亿高血压，几亿烟民，临床医生缺乏必要的预防医学知识，不知道怎样帮助他们。临床医务人员普遍对传染病知识了解不够，而公共卫生人员的整体素质亟待提高。卫生资源分配极不合理，CT和核磁共振等昂贵仪器在城市大量发展。医学和公共卫生的分裂日益加大，农村与城市的差距也在进一步加大。

　　总而言之，公共卫生应对体系建设任重道远。体系每天面对的，必须解决的问题都是社会上一些负面的，危害健康的东西。公共卫生体系的宗旨，就是要使每个人都能生活在一个健康、安全的环境里。在这个环境里，没有疾病流行，日常饮食和用水很安全，每个公民都受到良好的个人卫生习惯教育，孩子们都接受了预防接种，空气没有污染，工作单位严格遵守安全生产标准，疾病和寿命没有社会等级差异，毒物上瘾的人都得到治疗，人人享有健康保健。要做到这些，光靠临床医学队伍或公共卫生单干都不行，非得这两支队伍联手合作才行，非得全社会参与才行。公共卫生体系必须包括公共卫生部门和医疗卫生部门，以此为核心汇聚全社会的力量。公共卫生部门应该在其中起关键性的“催化酶”作用，如组织、动员、协调、沟通和管理等，医疗卫生部门应该自始至终积极参与体系的建设。

　　然而，在SARS危机过去后的两年多时间里，我国公共卫生应对建设主要还是公共卫生部门的事。在公共卫生部门内部，主要还是项目（基建）办公室和各分管部门的事。政府有关部门、大学、医院和社区、个人和公共卫生部门内部其他人员，没有多少机会了解和关注其实是与每个人休戚相关的公共卫生体系建设工作的有效开展，另一方面也影响了公共卫生体系建设工作的质量和效果。如果这种局面不彻底改变，中国公共卫生体系的建设只能部分完成，很难应对面临的挑战。