人工气胸在CT引导下肝脏膈顶肿瘤微波消融中的应用

　　肝癌消融术、肝切除术及肝移植术已成为治疗原发性肝癌的3种根治性治疗方法[1，2]，其优势在于微创性和可重复性[3]。然而由于肝脏膈顶肿瘤邻近右肺，常规CT引导下经皮消融可能导致肺直接损伤[4]，甚至引起胆管支气管瘘等严重并发症[5]，限制了消融技术的应用。本研究旨在探讨CT引导下人工气胸技术在肝脏膈顶肿瘤微波消融治疗中的应用价值。

　　1、资料与方法

　　1.1、一般资料

　　选取2015年10月至2016年10月于本院接受CT引导下人工气胸辅助的经皮肝恶性肿瘤微波消融治疗的患者41例为研究对象。纳入标准：①经肝穿刺细胞学和（或）病理学诊断为原发性肝癌；②肝转移瘤病例原发灶获得根治，无肝外转移，肝转移瘤病灶可获得完全消融；③需要消融的病灶中，至少有1个病灶邻近膈顶（距膈肌距离＜12.5px）；④卡氏行为状态（KPS）评分≥90分，可耐受射频消融治疗或微波消融治疗；⑤采用胸腔穿刺置管术建立人工气胸辅助，然后完成经皮穿刺微波消融治疗。排除标准：①未经肝穿刺细胞学和（或）病理学诊断为原发性肝癌；②肝转移瘤病例原发灶未获得根治，有肝外转移灶；③KPS评分＜90分，不能耐受射频消融治疗或微波消融治疗；⑤不能耐受人工气胸操作者。所有患者均于术前签署知情同意书，本院医学伦理学机构已对本研究审核批准。入选患者中，男32例，女9例；年龄34～78岁，平均（57.9±10.5）岁；原发性肝癌21例，14例有1个病灶，4例有2个病灶，3例有3个病灶；20例为肝炎后肝硬化，9例合并脾功能亢进；肝功能Child-Pugh分级均为A级。肝转移瘤20例，其中结直肠癌肝转移瘤12例，食管癌肝转移瘤3例，胃癌肝转移瘤2例，胰腺癌2例，宫颈癌肝转移瘤1例；13例有1个病灶，5例有2个病灶，2例有3个病灶。41例患者共有60个病灶，27例为单个肿瘤；14例为2～3个病灶，共有33个病灶。41例患者共有44个病灶位于肝脏膈顶，其中肝ⅣA段病灶7个、肝Ⅶ段病灶11个、肝Ⅷ段病灶26个。病灶直径为1.0～220.00000000000003px，其中＜75px18例、3.0～125px16例，＞125px7例。

　　1.2、仪器与设备

　　CT应用德国西门子SOMATOM（Emotion16-sliceconfiguration）；微波消融仪器选用南京康友微波肿瘤治疗系统（KY-2000）；胸腔穿刺置管装置选用美国14GArrow中心静脉导管。

　　1.3、治疗方法

　　完善术前检查。穿刺点局部麻醉＋静脉强化麻醉。根据病灶位置选择相应体位进行CT扫描。扫描后确定人工气胸穿刺点，水平位置选择在肝脏膈顶头侧1.5～50px，矢状位在腋前线、锁骨中线，测定胸壁距离、预估穿刺深度。局部麻醉后用14GArrow中心静脉导管穿刺，在脏层胸膜和壁层胸膜间置入导丝、扩皮，常规置入14G中心静脉导管，置管深度为8～250px。先注入空气100ml，重复扫描CT，观察可见气胸、中心静脉管位置理想，表明人工气胸建立成功，妥善固定导管。注入适量气体，使右肺逐渐萎陷收缩、直至萎陷右肺与肝脏膈顶肿瘤产生安全距离（一般≥50px）。根据病灶位置和大小确定微波针穿刺点，设计穿刺角度和穿刺距离。微波消融针精准穿刺入肿瘤，完成消融，使消融范围超过瘤灶0.5～25px。穿刺路径分为经皮经肝和经皮经膈肌。消融完成后，利用右胸膜腔穿刺置管抽吸注入气体，使受压肺脏复张，重复扫描CT后常规拔除穿刺置管，将患者送返病房。术后常规心电监护6小时，吸氧12小时，禁食12～20小时；术后第1天常规复查X线胸片。术后给予患者保肝、支持治疗3～5天。

　　1.4、安全性和疗效评价

　　观察患者术后常见不良反应和并发症发生情况，评价手术安全性。按照经皮射频消融治疗的规范化术语和报告标准[6]，原发性肝癌在微波消融术后4周、转移性肝癌在微波消融术后2周行肝脏增强CT/MRI检查，评价疗效。

　　2、结果

　　2.1、胸腔穿刺置管术后人工气胸完成情况

　　41例患者共实施41次胸腔穿刺置管术，注入气体320～1500ml，平均（701.5±280.8）ml。CT显示注入气体后，右肺被顺利压缩及推开，肝脏膈顶邻近的胸膜腔内无肺组织，所有患者均按计划完成经皮微波消融治疗。其中31例病灶为经人工气胸后的胸膜腔和膈肌途径完成穿刺，具体路径为：胸壁→胸膜腔→人工气胸→膈肌→肝→肿瘤；其余病灶为经皮经肝途径完成。

　　2.2、术中、术后并发症

　　41例患者中无手术相关死亡病例。共5例发生并发症，其中，气胸1例，患者术后用留置管抽取注入气体，抽取量大于注入量，确定有活动性气胸，保留留置管，接负压吸引。术后累计抽出气体600ml，术后第2天复查X线胸片显示正常，拔除胸腔穿刺置管后出院，未行胸腔闭式引流术；肝被膜下出血1例，消融术中CT显示肝被膜下出血，应用止血药物后继续完成消融治疗，出血量未见继续增加，术后卧床、应用生长抑素等止血药物，检测血常规，未再出血；胸腔积液3例，均发生于病灶直径＞200px的患者，术后第1天常规X线胸片显示右侧胸腔积液，行超声引导下胸腔穿刺置管术，抽取血性积液，延迟出院。

　　2.3、疗效判定及随访

　　21例原发性肝癌患者在术后4周、20例转移性肝癌患者在术后2周行肝脏增强CT/MRI检查，38例患者获得完全消融，完全消融率为92.7%（38/41）。

　　3、讨论

　　中国肝癌发病率高于国际平均水平，严重威胁中国居民的健康[7]。随着肿瘤微创理念的深入，经皮微波消融已成为肝癌局部治疗的重要手段[3，8-10]。但肝脏膈顶肿瘤邻近右肺，由于肝脏膈顶为穹窿式，四周邻近肺组织，常规经皮消融治疗在消融肿瘤的同时易引起邻近右肺损伤[4，5，11]，国外报道并发症发生率高达25%～45%，严重者会发生血气胸，危及生命。常规CT引导穿刺常常需要自肿瘤足侧肝实质斜向上经肝实质向头侧穿刺至肿瘤，以避免微波针直接穿刺过肺引起肺损伤[12]，不仅操作难度较大，而且穿刺角度也常常受限。本研究中41例患者通过建立人工气胸辅助完成经皮消融，完全消融率高，无一例严重肺相关并发症及死亡。

　　本研究采用中心静脉导管进行胸腔穿刺置管术，注入约700ml气体建立人工气胸，使右肺下叶萎陷，从而使微波针可经过没有肺的胸膜腔进行穿刺，便于选出最直接、最短、最利于操作的穿刺路径，即经胸壁→胸膜腔→人工气胸→膈肌→肝→肿瘤，降低了微波针直接穿刺右肺的风险。由于人工气胸的建立，右肺萎陷，便于微波针在没有右肺的胸膜腔多角度穿刺，更容易达到精准消融，确保疗效。对于肝脏膈顶肿瘤，肿瘤获得完全灭活需要消融安全范围至少达到瘤周0.5～25px[1，3，13]。为确保完全消融5.0mm的消融范围，消融时的热量常常会引起邻近右肺的热损伤，严重者可引起胆管支气管瘘等严重并发症[5]。需要注意的是，严重的肺相关并发症，多来自于消融所致的邻近肺的热损伤，而非直接穿刺损伤。通过建立人工气胸，利用气体将右肺下叶推移，远离消融区域，从而避免发生肺损伤的可能。本研究无一例患者发生严重并发症，提高了肝脏膈顶肿瘤经皮消融治疗的安全性。2例胸腔积液患者均为病灶直径＞200px的大肝癌，为肝脏肿瘤消融后的反应，而非肺损伤所致，经胸腔穿刺置管抽取血性积液后顺利康复。

　　对无胸腔积液的患者行胸腔穿刺置管术有一定的难度和风险，初学者可以通过超声引导下实时穿刺置管，以提高安全性和成功率。笔者采用14G中心静脉导管进行胸腔穿刺置管，导管质地软、管径细，不易刺破肺组织引起肺损伤而产生血胸、气胸；导管留置在胸膜腔内，不影响患者咳嗽、活动及休息；若发生气胸、血胸，还可利用导管进行抽气、排液，避免实施胸腔闭式引流术。本研究仅有1例患者发生气胸，经保守治疗后痊愈。

　　本中心曾采用胸腔穿刺置管术建立人工气胸，完成超声引导下经皮肝膈顶肿瘤射频消融治疗[14]，可以使位于超声“盲区”的肝脏膈顶肿瘤完整显示，减少肺损伤可能，并能提供经过膈肌的穿刺路径，完全消融率高，安全微创[15]。超声引导具有实时监测、无辐射、操作简便的优势[16，17]，但对于S4A段、S8段病灶，有时建立人工气胸后仍未能显示肿瘤，终止手术后中转为CT引导下人工气胸辅助完成，本研究有3例患者中转，均获得成功。经皮肝肿瘤消融治疗的影像引导方法有超声引导、CT引导、MRI引导[12，18]，与超声引导相比，CT引导具有定位精确、图像整体性好及显示穿刺针、进针路径、肿瘤与瘤旁脏器关系的优势[19]，可根据病灶和开展单位的情况酌情选择性应用。

　　成功的肝脏肿瘤消融治疗需要把握3个关键点：合适的影像引导定位，精准的穿刺及充分的消融范围[17，20]。对于肝脏膈顶肿瘤，本研究采用胸腔穿刺置管建立人工气胸，使邻近的右肺萎陷，便于直接通过胸膜腔穿刺，充分消融，减少肺损伤的可能，完全消融率高。因此，CT引导下人工气胸技术具有安全、微创的优势，值得推广。