脑白质疏松与帕金森病患者认知功能损害的相关性研究

　　帕金森病（Parkinsondisease，PD）属于临床常见的中枢神经系统变性疾病，患者常出现认知功能损害。但目前关于PD患者认知功能损害的机制尚未清楚，对于导致PD患者认知功能损害的影响因素也存在较多争议[1]。既往研究表明，脑白质疏松是导致老年人认知功能障碍的危险因素，而在PD患者中亦发现存在脑白质疏松。因此，认为脑白质疏松可能与PD患者认知功能损害有关[2，3]。本研究中，将PD患者根据认知功能受损程度不同进行分组，对可能导致PD患者认知功能损害的因素进行分析，并研究脑白质疏松与PD患者认知功能损害的相关性，现报道如下。

　　1、资料与方法

　　1.1、一般资料

　　选取本院2015年6月至2016年12月收治的PD患者为研究对象。纳入标准：①符合PD诊断标准[4]；②既往无脑外伤、脑梗死或颅内肿瘤，未合并其他脏器严重功能障碍；③既往无抑郁、癫痫等精神病史，无服用影响认知功能药物史；④患者及其家属知情同意，可配合完成全程检查。排除脑血管病、药物、外伤等引起的继发性帕金森综合征及帕金森叠加综合征患者。符合入选条件者共120例，男65例，女55例，平均年龄为（64.33±8.51）岁，平均病程为（3.32±1.84）年。根据临床检查和诊断结果，参照Petersen轻度认知损害（mildcognitiveimpairment，MCI）诊断标准[5]和中华医学会制定的帕金森病痴呆（Parkinsondiseasedementia，PDD）诊断标准[6]，将符合MCI诊断标准者纳入MCI组，将符合PDD诊断标准者纳入PDD组，其余无认知损害（non-cognitiveimpairment，NCI）者纳入NCI组。本研究经本院伦理委员会批准，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

　　1.2、神经心理学测试

　　三组患者均进行神经心理学测试，各项测试均由2名经过专门培训且经验丰富的医师共同完成并判读结果。测试内容包括简明精神状态检查量表（mini-mentalstateexamination，MMSE）、剑桥老年认知量表中文版（Cambridgecognitiveexamination-Chineseversion，CAMCOG-C）、统一帕金森评分量表（unifiedParkinsondiseaseratingscale，UPDRS）运动检查及Hoehn-Yahr分期（H-Y分期）。其中MMSE评估认知功能水平，总分为0～30分，评分越低，代表认知功能水平越低；CAMCOG-C总分为0～107分，评分越低，代表认知功能水平越低。UPDRS运动检查评估PD患者运动障碍程度，总分为0～64分，评分越高，代表运动障碍越严重；H-Y分期评估PD严重程度，将分期转为对应分值，评分为0～5分，得分越高，代表PD越严重。对于服用多巴丝肼或多巴胺受体激动剂的患者，UPDRS运动检查和H-Y分期评估均于服药8～12小时后进行。

　　1.3、神经影像学检查

　　三组患者均行头颅MRI检查（3.0T），检查是否存在脑白质疏松，排除由脑梗死、缺氧缺血性脑病等其他疾病导致的脑白质疏松。脑白质疏松在MRI影像中表现为脑室旁或皮质下区域呈对称分布的T1加权像等信号或低信号，T2加权像、FLAIR像高信号。根据MRI影像学结果，对脑室旁、深部白质、基底节及幕下4个区域的病变情况进行评分，评分标准采用Scheltens视觉评定量表[7]。脑室旁区域评估枕叶帽状高信号、额叶帽状高信号及侧脑室带状高信号三部分，无病变计0分，病变＜6mm计1分，病变在6～10mm计2分，病变＞10mm归属于深部白质高信号。深部白质评估额叶、顶叶、枕叶及颞叶四部分，对于每个部分，无病变计0分，病变＜3mm且病变数量≤5个计1分，病变＜3mm且病变数量≥6个计2分，病变在4～10mm且病变数量≤5个计3分，病变在4～10mm且病变数量≥6个计4分，病变＞10mm计5分，存在病变融合计6分。基底节区评估尾状核、豆状核、苍白球、丘脑及内囊四部分，幕下区域评估小脑、中脑、脑桥及延髓脑白质四部分，上述2个区域每部分评分标准与深部白质相同。

　　1.4、统计学方法

　　采用SPSS13.0软件进行数据统计分析。计量资料以x±s表示，多样本计量资料检验先行方差分析；对于P＜0.05者，进一步采用多样本均数两两比较q检验；单因素方差分析存在显著性差异者进行多元线性回归分析；多组间计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异具有显著性。

　　2、结果

　　2.1、三组患者基线资料比较

　　三组患者教育年限比较具有显著差异（P＜0.05)，其余基线资料比较均无显著差异（P＞0.05）（表1）。

　　2.2、三组患者神经心理学测试结果比较

　　三组患者MMSE评分、CAMCOG-C评分、UPDRS运动检查评分及H-Y分期评分比较差异均具有显著性（P＜0.05）；NCI组患者MMSE评分和CAMCOG-C评分均显著高于MCI组和PDD组（P＜0.05），MCI组患者MMSE评分和CAMCOG-C评分均显著高于PDD组（P＜0.05）；NCI组患者UPDRS运动检查评分和H-Y分期评分均显著低于MCI组和PDD组（P＜0.05），MCI组患者UPDRS运动检查评分和H-Y分期评分均显著低于PDD组（P＜0.05）（表2）。

　　2.3、三组患者脑白质高信号评分结果比较

　　三组患者脑室旁白质、基底节白质及幕下白质高信号评分比较均无显著差异（P＞0.05）；NCI组患者深部白质高信号评分显著低于MCI组和PDD组（P＜0.05），MCI组患者深部白质高信号评分显著低于PDD组（P＜0.05）（表3）。

　　2.4、PD患者认知功能损害影响因素的多元回归分析

　　单因素方差分析结果显示：教育年限、UPDRS运动检查评分、H-Y分期评分及深部白质高信号评分在三组患者中均具有显著的组间差异（P＜0.05）。以MMSE为因变量，将教育年限、UPDRS运动检查评分、H-Y分期评分及深部白质高信号评分作为自变量纳入多元回归分析，结果显示，MMSE与教育年限呈显著正相关（P＜0.05），与H-Y分期评分和深部白质高信号评分呈显著负相关（P＜0.05）（表4）。

　　3、讨论

　　MMSE是目前临床评估认知功能水平尤其是筛选痴呆的常用工具，但考虑PD患者存在运动功能障碍，可能会对认知功能的测试结果产生干扰；同时对于运动障碍明显的患者，MMSE量表难以反映患者的执行功能，而CAMCOG-C量表中需要手工操作的项目较少，在评估患者记忆、语言、思维等能力的同时还可评估患者的执行能力[8]，因此，本研究在评估患者认知功能时同时采用2个量表，结果显示，NCI组患者MMSE评分和CAMCOG-C评分均显著高于MCI组和PDD组，MCI组患者MMSE评分和CAMCOG-C评分均显著高于PDD组，说明MCI组和PDD组患者均存在明显的认知功能损害。

　　本研究以MMSE为因变量的多元回归分析结果显示，深部白质高信号评分与MMSE评分相关程度最高。而在单因素方差分析中，脑室旁白质、基底节白质与幕下白质高信号评分在三组患者中无显著差异，而PDD组患者深部白质病变程度最重，NIC组患者深部白质病变程度最轻。由于深部白质评估额叶、顶叶、枕叶及颞叶的功能，均与认知功能高度相关，因此，可以认为脑白质疏松尤其是深部白质病变是导致PD患者认知功能损害的重要因素，但深部白质病变的病因尚不明确。欧小凡[9]和董智慧等[10]研究认为脑白质疏松多见于老年患者，且其发病机制与脑缺血、髓鞘脱失有关。部分研究显示年龄与血管危险因素常被认为与脑白质疏松存在密切关系[11，12]。王君等[13]研究证实PDD患者脑萎缩程度与增龄导致的生理性脑萎缩存在明显差异。因此，PDD患者的脑萎缩可能由非年龄因素引起。本研究中，三组患者的年龄和血管危险因素（吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症）并无显著差异，提示脑白质疏松的发生和PDD可能并非由单纯增龄或血管病变所致。

　　本研究中多元回归分析显示，UPDRS运动检查评分与MMSE评分之间无显著相关性，提示PD患者运动功能障碍程度对患者认知功能无显著影响；而教育年限与MMSE评分呈正相关，与连勇军等[14]研究结果相同，即受教育年限较长或从事脑力劳动者的神经元储备相对较充足，额叶、枕叶等可能更发达，认知功能水平更高。因此，当产生相同程度的认知功能损害时，高学历者表现出的认知功能降低相对不明显。临床上采用H-Y分期评估PD病情严重程度，因此与UPDRS运动检查多呈同向变化。本研究中多元回归分析显示，H-Y分期评分与MMSE评分呈显著负相关，表明H-Y分期指示内容可能不仅包括PD患者的运动障碍程度。朱小群等[15]对脑白质疏松患者的研究指出，当此类患者出现皮质下特征，尤其是步态障碍时，均伴随认知损害的出现。而步态由多重功能共同执行，如认知功能对自身行动与环境是否协调的感知，执行功能与步态之间的神经中枢联系[16]。而唐红梅等[17]、马欣昕等[18]研究指出，PD患者早期存在执行功能损害，这种损害与多巴胺神经元缺失、复合环路多巴胺能神经传递系统功能紊乱有关。由于PD主要病理改变为黑质多巴胺能神经元的变性，因此H-Y分期可能反映多巴胺神经元的缺失程度。考虑脑白质疏松可在非PD患者中出现这一事实，笔者认为脑白质疏松与PD在机制方面可能相对独立。脑白质疏松病变不仅可能与脑部血流病变有关，同时还可出现胆碱能神经元缺失等病理变化[19]，但PD患者的病理基础可加重脑白质疏松病变尤其是深部白质病变的严重程度，皮质-皮质、额叶-皮质之间承担智能系统联系的纤维被广泛破坏[20]，从而表现出PD合并脑白质疏松患者PDD风险增加的特点。

　　综上所述，PD患者认知功能损害为多因素共同作用的结果，而脑白质疏松尤其是深部白质病变可能是导致PD患者认知功能损害的重要因素，其作用机制为加速认知功能损害甚至PDD的出现。