氢吗啡酮超前镇痛对股骨骨折患者术后应激反应、炎性因子及认知功能的影响

　　超前镇痛是指在手术对患者产生伤害性刺激前或较早期即预先进行干预，以减轻患者术后疼痛和因疼痛刺激导致的神经-内分泌系统的应激反应，降低术后并发症发生率[1，2]。术后认知功能障碍（postoperativecognitivedysfunction，POCD）是常见的中枢神经系统并发症，患者常常出现焦虑、认知、行为、意志的改变及记忆缺陷[3，4]。研究显示，POCD、疼痛与应激反应具有明显的相关性，超前镇痛可改善患者术后认知功能并减轻应激反应[5-7]。氢吗啡酮作为强效阿片类镇痛药物在临床已使用80余年，属于半合成阿片类药物，其镇痛效果明显优于传统的吗啡[8]。本研究选择本院2014年12月至2016年6月收治并行手术治疗的股骨骨折患者为研究对象，旨在探讨氢吗啡酮对股骨骨折患者术后应激反应、炎性因子水平及认知功能的影响，现报道如下。

　　1、资料与方法

　　1.1、一般资料

　　选择本院2014年12月至2016年6月收治并行手术治疗的股骨骨折患者98例为研究对象，其中，男50例，女48例；年龄23～74岁，平均（54.27±6.03）岁。纳入标准：①明确诊断为单侧股骨骨折；②骨折至手术时间＜3天；③一般状况良好，美国麻醉医师协会（AmericanSocietyofAnesthesiology，ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：①合并其他部位骨折，需同时进行手术；②合并严重心脑血管疾病及其他系统疾病；③对本研究所用药物过敏，或存在手术和麻醉禁忌证。本研究经本院医学伦理委员会审核批准，患者及家属均知情同意并签署知情同意书。采用随机数表法将入选患者分为试验组和对照组，每组各49例。对照组：男29例，女20例；平均年龄为（55.01±6.22）岁；ASA分级：Ⅰ级31例，Ⅱ级18例；平均简易精神状况检查（mini-mentalstateexamination，MMSE）评分为（28.91±0.76）分。试验组：男26例，女23例；平均年龄为（53.42±5.96）岁；ASA分级：Ⅰ级34例，Ⅱ级15例；平均MMSE评分为（29.05±0.81）分。两组患者一般资料比较均无显著差异（P＞0.05），具有可比性。

　　1.2、麻醉方法

　　两组患者均于术前常规禁食、禁水，术前30分钟予0.5mg阿托品肌内注射，进入手术室后常规监测血压、心率、心电图及脑电双频指数等指标。试验组患者麻醉诱导前5分钟予盐酸氢吗啡酮注射液（宜昌人福药业有限责任公司；批准文号：国药准字H20120100；规格：2ml∶2mg）2mg静脉滴注，对照组患者麻醉诱导前予等量生理盐水。两组患者均予咪达唑仑、依托咪酯、舒芬太尼、罗库溴铵诱导，气管插管后应用麻醉机机械通气，并维持呼气末二氧化碳分压为35～45mmHg。麻醉机通气设置：潮气量为6～8ml/kg，呼吸频率为12～15次/分，靶控麻醉泵维持丙泊酚效应室浓度为2.0～3.5μg/ml，靶控麻醉泵维持瑞芬太尼保持效应浓度为2.5ng/ml；术毕，应用150μg舒芬太尼进行静脉镇痛，视觉模拟评分法（visualanaloguescale，VAS）评分≥3分的患者给予地佐辛0.1mg/kg增强镇痛。

　　1.3、观察指标

　　①MMSE评分：比较两组患者术前、术毕及术后2小时、24小时、3天MMSE[9]评分；②炎性因子和应激激素水平：分别于术前、术毕及术后12小时、24小时采集所有患者静脉血3～5ml，离心半径125px，3000r/min离心5分钟，将血浆编号保存待检。使用白介素（interleukin，IL）-6、IL-8、肿瘤坏死因子-α（tumornecrosisfautor-α，TNF-α）、血管紧张素Ⅱ（AngiotensinⅡ，ATⅡ）及皮质醇相应的酶联免疫吸附测定（enzymelinkedimmunosorbentassay，ELISA）检测试剂盒（美国R&D公司生产，采购自上海扶生实业公司），采用HBS-1096A全自动酶标仪（南京德铁公司生产）对各时间点的血浆样品进行定量检测。③VAS评分：采用VAS评定两组患者术前及术后2、4、6、12、24小时疼痛情况[10]。④两组患者术后舒芬太尼和地佐辛补救用药情况。

　　1.4、统计学方法

　　采用SPSS19.0软件进行数据统计分析。符合正态分布的计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验；不服从正态分布的计量资料以中位数（取值范围）表示，采用非参数检验比较组间差异；计数资料以%表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有显著性。

　　2、结果

　　2.1、两组患者不同时间点MMSE评分比较

　　术前两组患者MMSE评分比较无显著差异（P＞0.05）；术毕及术后2小时、24小时、3天，试验组患者MMSE评分均显著高于同时间点对照组患者（P＜0.05）（表1）。

　　2.2、两组患者不同时间点炎性因子和应激激素水平比较

　　术前两组患者炎性因子和应激激素水平比较均无显著差异（P＞0.05）；术毕及术后12、24小时，试验组患者IL-6、IL-8、TNF-α、皮质醇及ATⅡ水平均显著低于同时间点对照组患者（P＜0.05）（表2）。

　　2.3、两组患者不同时间点VAS评分比较

　　术毕及术后2、4、6、12、24小时，试验组患者VAS评分均显著低于同时间点对照组患者（P＜0.05）（表3）。

　　2.4、两组患者术后舒芬太尼和地佐辛使用情况比较

　　试验组患者舒芬太尼使用量显著少于对照组（P＜0.05），地佐辛补救用药率显著低于对照组（P＜0.05）（表4）。

　　3、讨论

　　手术和麻醉均会对人体内环境和免疫系统造成影响，引起机体应激反应和炎性反应，分泌大量炎性介质，严重者导致POCD[11]。高华敏等[12-14]研究表明，术后疼痛与POCD的发生密切相关，疼痛可以引发机体强烈的应激反应，从而使POCD发作更频繁、更强烈。超前镇痛是指在患者发生疼痛前即使用镇痛药物，阻止刺激向中枢神经传递，防止因刺激因素导致的敏感化，减轻因疼痛引发的应激反应和炎性反应，减少POCD的发生[15，16]。与吗啡相比，氢吗啡酮具有起效快、药效持久及不良反应少的优势，同时不影响脑血流和氧合，对循环和呼吸系统影响较小[17，18]。

　　研究显示，外周血炎性因子可通过直接或间接的方式引发或加重中枢神经系统的炎性反应，对神经系统的损伤修复、应激及学习记忆等造成负面影响，导致患者发生POCD[19，20]。本研究结果显示，术后各时间点试验组患者VAS评分和炎性因子水平均显著低于对照组，故笔者认为采用氢吗啡酮进行超前镇痛可减轻手术对患者中枢和周围神经系统的刺激，减少炎性因子的分泌和释放，从而减轻术后炎性反应。皮质醇和ATⅡ属于应激反应的敏感指标。本研究中，术后两组患者皮质醇和ATⅡ水平较术前虽有一定程度升高，但试验组患者皮质醇和ATⅡ水平均显著低于对照组，表明采用氢吗啡酮进行超前镇痛可有效降低皮质醇和ATⅡ水平，从而降低患者对手术刺激的敏感性和代谢速度，减轻应激反应。由于超前应用氢吗啡酮进行镇痛，有效阻止了疼痛刺激向中枢神经的传递和中枢神经痛觉敏感化，因此，试验组患者舒芬太尼使用量显著少于对照组，地佐辛补救用药率显著低于对照组。本研究中，术前两组患者MMSE评分均＞27分，均处于正常范围且组间比较无显著差异；术后两组患者均出现不同程度的认知功能下降，但试验组患者MMSE评分均显著高于对照组，提示氢吗啡酮超前应用不仅降低了POCD的严重程度，还可促进患者快速恢复，这可能与氢吗啡酮作用于阿片样受体促进麻醉中和麻醉后脑缺血缺氧耐受有关。

　　综上，应用氢吗啡酮超前镇痛能够有效减轻股骨骨折患者术后疼痛和应激反应，降低炎性因子水平，有效改善患者术后认知功能。